纵隔原始神经外胚层肿瘤1例报道及文献复习

朱成华 刘静宁 蔡璐 杜强

临床资料

患者，女，22岁，因“咳嗽、痰血伴发热一月”于2018年7月31日入院。入院时查体：端坐呼吸，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音低，HR 120次/分，律齐，叩诊心界扩大。胸部CT示：左下肺部分膨胀不全、心包积液;胸部增强CT示中纵隔占位伴心包、左侧胸腔积液，右肺动脉受累(见图1)。倾向恶性可能性大。血浆凝血酶原时间测定14.3 S，活化部分凝血酶原时间47.7 S，INR1.22，血浆D-二聚体15.83 ug/mL。血CEA0.25 ug/L，CA125：455.3 U/mL。自身抗体组套、ANCA组合阴性。胸腔B超示双侧胸腔积液，左侧胸腔肩胛线第七肋以下探及不规则液性暗区，最大液平9 cm，透声差； 右侧胸腔肩胛线第七肋以下探及不规则液性暗区，最大液平7 cm，透声差；在胸腔B超定位下行胸腔穿刺置管引流术，胸水常规生化提示血性胸水，胸水LDH 538 IU/L，ADA 11 U/L，蛋白23407 mg/L，有核细胞计数因见小凝块未计数，胸水CEA 0.36 ug/L，CA125：934 U/mL，CYFRA211：178.20 ng/mL。反复胸水找癌细胞检查阴性。根据临床表现、胸部CT检查等结果，考虑纵隔内间叶来源肉瘤?纵隔淋巴瘤？纵隔内生殖肿瘤？心包恶性肿瘤？患者气喘进行性加重、端坐呼吸、不能平卧，为进一步明确诊断及获得下一步治疗机会，征得家属签字同意，于全麻喉罩下端坐位(见图2)。行EBUS-TBNA术(见图3)，术中顺利取得病理，免疫组化提示(见图4)：Ki-67(约70%+)，CD99(+)，Vimentin(+)，EMA(弱+)，CKpan(散在细胞+)，CD4(淋巴细胞+)，CK19(少数细胞+)，Pax-8(少数细胞+)，CK-7(少数细胞+)，CD20(淋巴细胞+)，CgA(-)，Sy(-)，CD1a(-)，CD5(-)，TdT(-)，PLAP(-)，CA125(-)。考虑纵隔原始神经外胚层肿瘤。

图1A：胸部CT示：大量心包积液(箭)B: 胸部增强CT示中纵隔占位(*)左侧胸腔积液(箭)，右肺动脉受累

图2 患者在全麻喉罩端坐位行EBUS-TBNA

图3在超声实时引导下用Olympus 21G穿刺针穿刺纵隔占位

图4A:免疫组化(×400)：CD99阳性定位在细胞膜上呈棕黄色；B: 免疫组化(×400)：Ki-67表达阳性主要在细胞核中呈深黄色。

讨 论

PNET(原始神经外胚层肿瘤)是在1973年由Hart等首次提出的一种高度恶性肿瘤，约占肉瘤总数的10%，它起源于原始未分化的神经管胚基细胞，属于尤文肉瘤家族的单纯小圆细胞瘤[1],具有极低的发病率、分化差和病情进展快等特点。

PNET多见于儿童及青少年，根据发生部位的不同可分为中枢性和外周性两大类。中枢性PNET是指发生于小脑以外的中枢神经系统其他部位，病理形态上不能与小脑髓母细胞瘤相区分的肿瘤；外周性PNET是指发生于交感神经和外周神经的肿瘤，多发于躯干及四肢的骨组织、胸壁部以及胸腹腔、腹膜后、盆腔等[2]。

临床上原发于纵隔的 PNET 非常少见。PNET起病较隐匿，由于肿瘤生长较快，常侵犯压迫邻近组织，血管或支气管等从而出现相应的胸闷、气喘等症状。CT 表现为边界清楚的、密度不均匀的类椭圆形软组织密度影，常有液化区；钙化较少见，约占10%左右[3-4]；CT 增强可表现为非均质强化。PNET的诊断主要依靠组织病理学确诊，光镜下见Homer-Wright(H-W)菊形团；免疫组织化学染色常见有1种或2种以上神经标记物表达阳性，其中CD99常表现为阳性，具有相对特异性，此外，其他神经源性标志物如Ki67和SYN等表达可呈阳性[5-6]，本例患者无论胸部CT或病理诊断符合PNET特征性表现。

纵隔PNET在临床上需要与其他疾病如纵隔淋巴瘤、生殖细胞肿瘤、巨淋巴细胞增生症(Castleman病)、神经源性肿瘤等相鉴别。(1)恶性淋巴瘤：多表现为多组淋巴结增大，前、中纵隔淋巴结受累，表现为单发淋巴结增大者十分罕见。 胸部CT提示病灶呈圆形、椭圆形或多个淋巴结融合成不规则形，边缘尚清楚，多呈略低于软组织密度，CT值30～40Hu，密度可不均匀。增强扫描多呈轻度或中度强化，肿块较大时可呈不均匀。淋巴瘤对化疗敏感。本例患者早期影像学诊断不排除淋巴瘤可能性。(2)生殖细胞肿瘤：一般为多发淋巴结增大融合，脂肪和钙化多见。 血β-HCG异常，在非精原细胞性生殖细胞肿瘤中，80%～90%患者血AFP升高。(3)Castleman病，是一种罕见的原因不明的淋巴结增生样病变，好发于纵隔淋巴结，尤以中纵隔(约70%)或肺门淋巴结较多见，且纵隔右侧或右侧气管旁多见，一般为单个受侵，病变多数较大，多在5cm以上， CT检表现为纵隔内孤立性的边界清楚的、密度较均匀的肿大淋巴结，肿块边缘可有分叶，少数可见斑点状钙化。增强扫描后病灶明显强化，可达到纵隔血管相仿程度。(4)神经源性肿瘤是起源于脊神经、交感神经干、肋间神经和迷走神经的肿瘤，胸部CT示纵隔肿物多位于脊柱旁，后纵隔多，有时可见于前纵隔。

PNET主要采用手术根治性切除及放疗和化疗，总体来说PNET预后较差。有研究显示PNET从确诊到死亡的中位生存期约8个月左右[7]，然而，PENT的预后受多种因素影响，如肿瘤的大小、远处转移情况，外科手术切缘状态等[8-9]，本例患者从发病至死亡一月余，进展较快，恶性程度高。近年来研究显示，对于局部PENT，通过积极的手术治疗以及放化疗等干预，其五年生存期可显著提高到60%以上[8]， 因此，提高对PENT疾病的认识，早期诊断，尽早干预，对该疾病的预后具有重要意义。