空洞型肺癌的PET-CT影像特点分析

王秋虎 张淮 王书中

空洞型肺癌是肺癌的一种特殊形式，多数患者在就诊时已丧失治疗的最佳时机[1-2]。因此，提高空洞型肺癌早期诊断的准确性，对治疗及预后具有重要意义，但肺结核、肺脓肿等病变均可形成空洞，且有些征象与癌性空洞相互重叠，易相互混淆，从而给诊断带来一定的困难。18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)PET-CT是一种鉴别病变良恶性的影像学方法，在肺癌的诊断、分期、治疗效果评估等方面，有着良好的临床价值。本文回顾性分析35例空洞型肺癌患者的PET-CT表现，加深对空洞型肺癌的认识，提高诊断的准确性。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析自2014年6月至2019年3月收治于我院的空洞型肺癌患者35例，其中男性26例，女性9例，年龄44～87岁，平均63.9 ± 10.01岁。所有患者经纤维支气管镜、穿刺活检、手术等手段证实并明确病理类型。患者行18F-FDG PET-CT检查前未行任何抗肿瘤治疗。该研究经医院伦理委员会批准。

二、显像方法

所有检查均于德国Siemens Biograph mCT X-128型PET-CT上进行，18F-FDG由南京江原安迪科正电子研究发展有限公司提供，放化纯>95%。受检者在检查前需禁食6 h以上，注药前血糖控制<11.0 mmol/L。患者经肘静脉注射18F-FDG并于安静状态下休息40～60 min后行PET-CT检查。体部CT扫描，管电压120 kV，管电流80 mA，扫描层厚5 mm；体部PET扫描采集5～6个床位，2.0 min/床。所有患者均加做胸部高分辨率CT(high-resolution CT，HRCT)扫描，管电压100 kV，管电流120 mA，扫描时间0.8 S，重建层厚1 mm。

三、图像分析

扫描完成后，将所获数据导入后处理工作站进行处理。由2位经验丰富的核医学科医师独立阅片，意见不同时以两者讨论一致后结果为准。选取PET-CT图像中病灶FDG代谢最高层面，采用ROI技术勾画病灶轮廓，由计算机自动计算最大标准摄取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)。根据HRCT图像测量空洞壁厚度最大径、肿瘤最大径及空洞最大径，多次测量取平均值。

四、统计学方法

结 果

35例空洞型肺癌患者中，鳞癌15例，腺癌20例。所有病灶均可见放射性异常浓聚灶，SUVmax为10.64 ± 5.00，其中鳞癌组SUVmax显著大于腺癌组(P<0.05)(表1)。所有病灶空洞壁厚度最大径均大于3 mm，且鳞癌组空洞壁厚度最大径大于腺癌组，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)；此外，鳞癌组肿瘤最大径亦大于腺癌组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两者之间空洞最大径差异无统计学意义(P>0.05)(图1)。

图1 A～C：男性患者，73岁，右肺下叶空洞型鳞癌，PET-CT示右肺下叶空洞型软组织肿块(白箭)，边缘分叶状，内壁凹凸不平，肿瘤最大径约为5.20 cm，空洞壁最大径约为1.55 cm，FDG代谢增高，SUVmax=18.64；D～F：男性患者，56岁，右肺上叶空洞型腺癌，PET-CT示右肺上叶空洞型占位(黄箭)，内壁光滑，可见壁结节，肿瘤最大径约为2.93 cm，空洞壁最大径约为0.75 cm，FDG代谢增高，SUVmax=6.93。

表1 空洞型肺鳞癌与空洞型肺腺癌间差异比较

注：P<0.05为差异有统计学意义。

按空洞壁最大径大小分为<0.5 cm，0.5～1.5 cm，>1.5 cm组，SUVmax分别为6.16 ± 2.66、10.07 ± 4.20、16.30 ± 4.45，单因素方差分析显示3组差异有统计学意义(F=10.735，P=0.000)，LSD法两两比较发现<0.5 cm组SUVmax显著低于其它两组(P均<0.05)，而0.5～1.5 cm组SUVmax低于>1.5 cm组，差异有统计学意义(P=0.01)；同样，按肿瘤最大径大小分为<3 cm、3～5 cm，>5 cm组，单因素方差分析显示3组差异有统计学意义(F=6.568，P=0.004)，进一步两两比较显示，<3 cm组SUVmax显著低于3～5 cm及>5 cm组(P均<0.05)，而3～5 cm组与>5 cm组间差异无统计学意义(P=0.723)。(表2)。

表2 空洞壁厚度及肿瘤大小对SUVmax的影响

注：P<0.05为差异有统计学意义。

讨 论

空洞型肺癌是肿瘤组织发生液化坏死后经引流支气管排出，并吸入空气而成，可发生于肺内任何部位，其典型CT征象为偏心空洞，外壁形态不规则，内壁凹凸不平或呈结节状，壁厚常大于8 mm且壁厚薄不均，伴有分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等[3-4]。有研究表明，当洞壁厚度小于4 mm时，92%病灶为良性，洞壁厚度介于5～15 mm之间时，恶性比例为49%，而当洞壁大于15 mm时，95%病灶为恶性，提示洞壁厚薄是鉴别肺部空洞病变良恶性的重要依据[5]。在本研究中，所有空洞型肺癌均为厚壁空洞，与文献报道相符。但干酪物质尚未完全排出的结核性空洞或急性期肺脓肿等病变，也可表现为内壁不规则的厚壁空洞，易与空洞型肺癌CT征象相互混淆[6]。此外，空洞型肺癌虽多为厚壁空洞，但薄壁空洞肺癌也有相关报道[7-8]，可见仅仅通过洞壁厚薄鉴别空洞性病变良恶性，还有一定局限性。

18FDG PET-CT显像能够同时提供病灶的代谢信息及解剖学信息，对肺癌的早期诊断、分期及预后评估具有重要意义。最大标准摄取值(SUVmax)是PET-CT显像最常用的代谢活性参数，可准确反映肿瘤葡萄糖代谢的活跃程度，是鉴别病变良恶性的重要指标[9]。多数学者将SUVmax=2.5作为鉴别肺部病灶良恶性的临界值[10-11]。在本研究中，35例空洞型肺癌患者病灶SUVmax平均值为10.64 ± 5.00，显著大于2.5。但也有学者认为鉴别病灶良恶性的SUVmax临界值不应局限于2.5。Grgic等[12]将SUV max值定为4.0时，诊断孤立性肺结节良恶性的准确性最高。王少雁的研究则显示，当SUVmax为2.99时，PET-CT诊断肺癌的假阳性及假阴性率最低，而当SUVmax为2.50时，假阴性率增高，较SUVmax为2.99时诊断一致性降低[13]。因此，关于诊断肺部病灶良恶性的SUVmax最佳临界值还有待进一步研究。

有研究显示SUVmax与肺癌病理类型相关，即鳞癌的SUVmax要高于腺癌，而腺癌高于肺泡细胞癌[14]。在本研究中，鳞癌组病灶SUVmax显著大于腺癌组(P<0.05)，与文献报道一致。Ong等研究表明，肺癌的FDG摄取与葡萄糖转运蛋白表达有关，鳞癌细胞的葡萄糖转运蛋白表达要高于腺癌，从而导致肺鳞癌SUVmax高于腺癌[15]。同时，本研究还发现2组病变在大小上存在明显差异，即空洞型鳞癌的肿瘤最大径及空洞壁厚度最大径，均显著大于空洞型腺癌。有学者认为，肺鳞癌肿瘤倍增时间短，呈浸润性生长，故病灶一般较大，形成的空洞壁相对较厚，而腺癌倍增时间相对较长，且较小的肿瘤即可形成空洞，因此病灶发现时常相对较小且洞壁较薄[16]。此外，多项研究还表明SUVmax与肿瘤大小存在一定关联。刘芳蕾等研究显示肺部病灶SUVmax与其直径呈正相关，即直径>2 cm病灶SUVmax显著大于直径≤2 cm的病灶[17]。同样，张静等通过Pearson相关分析亦发现PET-CT SUVmax与肿瘤大小呈明显正相关(r=0.339，P<0.01)[18]。本研究将病灶按大小进行分组，结果显示<3 cm病灶的SUVmax显著低于≥3 cm的病灶(P<0.05)，提示病灶大者，其FDG浓聚程度也高。

空洞型肺癌主要与肺结核及肺脓肿空洞鉴别诊断。与癌性空洞相比，结核空洞外缘清晰，内壁光滑，壁厚薄均匀，有时病灶边缘亦可见毛刺；肺脓肿空洞边缘模糊，内壁光整，一般可见液平面，周围见炎性渗出。在PET-CT显像中，由于活动性肺结核、肺脓肿，葡萄糖代谢高于正常，致其空洞壁FDG代谢增高，表现为高摄取空洞型肿块，有时与空洞型肺癌难以鉴别[19]。此外，有病案报道IgG4相关性肺疾病在PET-CT上也可表现为高代谢厚壁空洞肿块，与空洞型肺癌征象相似[20]。有研究显示，将PET-CT与肿瘤标志物联合能显著提高对肺癌诊断的准确性及灵敏性，有效降低假阳性及假阴性[21-22]。因此，如果能将PET-CT与血清肿瘤标志物联合，则可能进一步提高对空洞型肺癌诊断的准确性。