黄连温胆加减方联用酒石酸美托洛尔治疗频发室性期前收缩（痰火扰心证）的临床研究*

王 冕 刘勤社 郭颖强 赵 静 王海芳

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西省卫生健康委员会，陕西 西安 710003；3.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000；4.陕西省中西医结合心血管病防治重点实验室，陕西中医药大学整合医学研究院，陕西 咸阳 712046）

室性期前收缩又称室性早搏，系His束及其分支以下心室肌部位过早除极化而发生的室性心脏搏动，为临床中多见的室性心律失常类型之一，可见于常人或有心血管疾病背景的患者［1］。据相关流行病学研究表明室性期前收缩的发生概率正在逐年增加，我国室性期前收缩的发生约占心律失常疾病的11.6%［2］。频发室性期前收缩按LOWN分级标准归于Ⅱ～Ⅴ级，且相关研究表明频发室性期前收缩可能明显提升不良心血管事件的发生率［3］。当前纠正心律失常药物虽在临床应用中治疗效果和价格尚可接受，但针对频发室性期前收缩时单一运用疗效尚不理想，需增量或联用其他纠正心律失常药物提高疗效，因此增加了药物不良反应的发生的可能。笔者采用黄连温胆加减方联合酒石酸美托洛尔治疗频发室性期前收缩（痰火扰心证）获取良好的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 参照《内科学》第8版（人民卫生出版社）［4］与《中医内科常见病诊疗指南（西医疾病部分）室性早搏（2011版）》［5］确定频发室性期前收缩的西医诊断标准；依照《中医内科书》第3版（中国中医药出版社）［6］心悸之痰火扰心证的中医诊断标准。纳入标准：年龄18～75岁；与上述所列的诊断标准相符；患者和家属知情同意并签署知情同意书；经医院伦理委员会批准。排除标准：被评估为LOWN分级标准中的Ⅰ级或Ⅴ级者；合并严重心血管病者；哺乳期或孕期女性；明显凝血功能缺陷或障碍者；甲状腺功能亢进者；肾上腺或肾血管疾病者；严重慢性疾病或恶性肿瘤者；严重精神类疾病者；无参与本项临床观察意愿者。剔除及脱落标准：不符合上述纳入及排除标准者；在治疗中出现肝、肾功能异常，甚则较为严重的不良反应者；无法坚持服上述药物继续治疗者；不能遵医嘱服上述药物治疗者；无故退出本项临床观察者。

1.2 临床资料 选择2018年9月至2019年2月被辨证为痰火扰心证的频发室性期前收缩的患者46例，将其按随机数字表法分为对照组与观察组各23例。治疗组2例退出或脱落，实际纳入21例；对照组23例，无退出或脱落。对照组男性12例，女性9例；平均年龄（60.17±6.53）岁；平均病程（2.07±1.47）个月；平均体质量指数（25.04±2.82）kg/m2；既往患有冠心病10例，病毒性心肌炎2例，高血压病9例，2型糖尿病2例。观察组男性13例，女性10例；平均年龄（58.56±6.82）岁；平均病程（2.30±1.67）月；平均体质量指数（24.13±2.64）kg/m2；既往患有冠心病12例，病毒性心肌炎2例，高血压病10例，2型糖尿病3例。两组的年龄、性别、体质量指数、既往疾病史等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均予相同的基础措施进行干预，包括饮食方式干预（低盐低脂饮食）、运动方式干预（有氧与无氧运动适度交替进行）、生活习性干预（作息规律、戒烟限酒、避免情绪激动或剧烈精神刺激等）。两组均口服酒石酸美托洛尔（阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391）每次12.5 mg，每日2次，并根据病情调整药物剂量。观察组加用黄连温胆加减方：黄连15 g，山栀子15 g，竹茹15 g，清半夏12 g，茯苓12 g，瓜蒌12 g，麸炒枳实10 g，制远志10 g，石菖蒲8 g，酸枣仁8 g，生龙骨 15 g（先煎），生牡蛎 15 g（先煎），生姜 8 g，炙甘草8 g。制成免煎颗粒，每日1剂，分2次溶于300 mL的沸水中温服，观察周期为2周。

1.4 观察指标 1）治疗后两组均检测临床观察对象血压、心率、血常规、肝肾功、心电图、心内科常规检查，并与治疗前检查结果进行比对。2）记录观察组与对照组在治疗前后中医证候积分、24 h动态心电图及临床疗效的变化情况。

1.5 疗效标准 参考《中药新药治疗临床研究指导原则（试行）》［7］确定。显效：临床症状、阳性体征基本消失或完全消失，中医证候总积分较前减少≥70%。有效：临床症状、体征较前明显改善，中医证候总积分较前减少≥30%，＜70%。无效：临床症状、体征无明显改善，中医证候积分较前减少＜30%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（）表示，如数据分布情况呈现正态分布，则用t检验进行数据运算；如为非正态分布，则用秩和检验进行运算；采用χ2检验进行计数资料型数据运算。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 见表2。治疗后两组中医证候总积均较治疗前显著降低（P＜0.05），观察组低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组别观察组对照组n 21 23治疗前27.05±4.45 26.52±3.91治疗2周后9.57±2.80*△16.48±3.01*

2.3 两组24 h动态心电图疗效比较 见表3。两组24 h室性早搏总次数均较治疗前显著降低（P＜0.05），观察组显著低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组24 h动态心电图治疗前后比较（次，±s）

表3 两组24 h动态心电图治疗前后比较（次，±s）

组别观察组对照组n 21 23治疗前2 054.05±94.13 2 055.26±92.60治疗2周后424.62±79.99*△750.30±107.62*

2.4 安全性分析 两组患者在临床观察期间血压、心率、血常规、肝肾功心内科常规检查结果无明显异常。

3 讨 论

室性期前收缩在室性心律失常中较常见，其发生机制复杂，其中自主神经系统介导的发生机制备受关注，该发生机制为心脏电生理特性的改变可以随着自主神经系统的调节而改变，当交感神经与副交感神经协调控制系统的稳态被打破，将直接或间接导致室性早搏的发生［8-9］。室性期前收缩据发生频率可分为偶发与频发［10］。频发室性期前收缩多为各种器质性心脏疾病的并发症，发生异常频繁时影响心室充盈、射血功能，心排出量相应减少，导致为心脏本身供血的冠脉及各组织器官灌注不足而出现相关临床表现，同时有潜在引发恶性心律失常风险，多影响患者的生活质量［11］。当前对于频发室性早搏的西医治疗方式以药物、手术、对症治疗为主，抗心律失常药物常选用β受体阻滞剂，临床上运用美托洛尔较多，其能够抑制肾上腺素受体、降低起搏细胞自律性及延长传导时间达到降低心率、抗心律失常的作用，以减少心血管事件发生［12］。目前随着中西医结合诊疗模式的不断发展创新，应用中药联合酒石酸美托洛尔治疗频发室性早搏达到增效减期已成为可能。

频发室性前收缩属中医学“心悸”“怔忡”等范畴。元·朱丹溪主张“痰”与“虚”为心悸的发病原由，在《丹溪心法·惊悸怔忡》中提到“怔忡者血虚……痰因火动”。清·李用粹于《证治汇补·惊悸怔忡》中云“惊悸者，豁痰定惊、逐水蠲饮、调养心血、和平心气”，明确提出了心悸的治法。近现代医家对于心悸的发病原因、机制的探索也从未停止，如尹进等对《政和圣济总录》中心悸的病因病机规律进行数据分析得出心悸实证责之“痰饮”［13］。耿晓娟等认为惊悸发病常因火、因痰，兼虚，治法多以清镇为主［14］。根据古代医家对于心悸症状的相关描述，大致与现代医学心律失常相近，而频发室性早搏为其类型之一。诸多医家认为心悸为本虚标实证，心之气、血、阴、阳不足为本虚；痰浊、气滞、血瘀、寒凝痹阻心脉为标实。频发室性期前收缩属于快速心律失常，多为阳热类心律失常，其形成关键在于热，主要病机为心脏亏虚、心脉痹阻、郁而化热［15］。

黄连温胆加减方即在陆廷珍所创的黄连温胆汤基础上化裁而来，除具有清热、泄痰、和胃、理气的作用外，还具有安神、定悸、养血、宁心的功效。本方中黄连与半夏相合共为君，共奏清热化痰、和胃调脾的作用［16］。山栀子尤善泻心火，清热利湿；竹茹甘寒清热化痰；全瓜蒌可涤痰结、清痰热、宽胸利气，三药合用共为臣。加用枳实可破气消积、化痰除痞，助君臣清热泄痰之效。佐以茯苓益心宁心、淡渗脾湿以绝生痰之源；生姜性温主痰水气满、下气行痰，助君臣温散行痰；石菖蒲与远志相合能豁痰和胃、通心肾、宁心神；酸枣仁入心、肝经，可养心阴、益肝血、安心神；生龙骨、生牡蛎质重，可镇心而安神；使以炙甘草能补脾益心气、祛痰、调和诸药，本方清温并调，补消同用，使肝脾调顺、气血合和，心神宁而症状自除、心律自复［17］。据现代药理研究表明黄连中所含小檗碱可通过上调缺血心肌的蛋白激酶的浓度，并下调心肌细胞膜上的α型肾上腺素受体的数量，抑制血小板聚集达到保护心肌细胞的作用［18］；远志所含的皂苷H对心肌具有抑制作用［19］；石菖蒲挥发油可通过β-细辛醚成分对异位节律点及心肌细胞自律性进行抑制以减慢心肌细胞收缩频率，以减少心律失常发生率［20］。有相关临床研究表明黄连温胆汤对于心律失常的辅助治疗具有其优势［21］。

本研究显示，黄连温胆加减方联用酒石酸美托洛尔对的频发室性期前收缩（痰火扰心证）患者的治疗效果满意，可显著降低中医证候积分、减少室性早搏发生频率、改善临床疗效，且以上两组在治疗中均未出现明显不适，表明安全系数较高，值得临床运用推广。然而，这项研究纳入临床观察对象有限，仍有待较多的大样本量的临床研究进一步证实。