由青年新发脑梗死引发的几点思考

毕春辉 韩燚

【中图分类号】R322.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）12-214-01

近3年临床工作中收治了10例新发脑梗死的青年平均年龄35岁，梗死部位都在后循环。总结这几例患者基本情况，都属于临床上难以确定卒中病因的称为不明原因型卒中或隐源性脑卒中（cryptogenicstroke，CS）。其中二例确诊卵圆孔未闭。卵圆孔未闭（patentformen ovale，PFO）是成人中最为常见的导致心房右向左分流的一种先天性心脏病，为CS的独立危险因素，可能使卒中复发的风险增加3倍[1]。隐源性脑卒中诊断标准包括[2]：①经CT或MRI检查发现的非腔隙性脑梗死（腔隙性脑梗死定义为皮层下梗死灶最大直径≤1.5cm，MRIDWI≤2.0cm，位于深部小血管、穿支动脉供血区，CT检查时间应在发病后超过24～48小时进行）;②在脑缺血区域的供血动脉不存在颅外或颅内≥50%管腔直径的粥样硬化狭窄改变;③无高危心源性栓塞来源：永久或阵发性 AF、持续性房扑、心内血栓、瓣膜修复术、心脏肿瘤、二尖瓣狭窄、4周内的心肌梗死、左心室射血分数<30%、瓣膜赘生物或感染性心内膜炎）;④无其他特定的卒中原因（如动脉炎、动脉夹层、偏头痛/血管痉挛、药物误用等）。隐源性脑卒中常危害年轻患者，有发病的特点，临床表现，诊断和治疗目前都有相应的区别于常见脑卒中。所以提高对此类疾病的关注，可避免健康人群发病。针对健康青年这一特殊群体，提如下几点思考：

1.入职及健康体检时，加强既往史的询问。PFO引起脑卒中的可能机制为反常性栓塞（paradoxical embolism，PE）。PE是指发生于静脉系统的栓子（血栓、空气栓子、脂肪栓子和瘤栓）和血管活性物质等经异常通路到达脑循环动脉系统，造成脑梗死[3]。而血管活性物质入脑循环导致偏头痛发作。很多未发生脑梗死的PFO的患者合并多年的偏头痛病史。追问患者病史，有助于发现潜在的基础病因。

2.经食管超声心动图检查（TEE）是临床上诊断卵圆孔未关闭（PFO）的金标准，通过该检查可以了解卵圆孔的形状、尺寸以及有无合并症等，可作为卵圆孔封堵术施行的有效依据[4-5]。然而，因为经食管超声心动图具有创口大、并发症多的问题，普遍行该项检查有困难。对于有明确危险因素的，在经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）发现问题的青年，积极进一步完善经食管超声心动图。

3.经胸超声心动图（ transthoracic echocardiography，TTE）检查的优点的无创、费用低、特异性高，在普通战士体检中应该普遍开展，便于发现隐患。TTE的缺点在于不能区分心内、肺内分流，成像效果因体表结构影响而降低。在有危险因素或已发现问题的战士，也可行经颅多普勒超声（ transcranial doppler，TCD）发泡试验，TCD 发泡试验在国内外已很成熟，是临床医生考虑患者合并PFO 的一线筛选方式，必要时可结合 TEE 作出诊断。

参考文献：

[1]付强，郭彩霞，杜丽娟，等.经导管封堵术治疗不明原因卒中合并卵圆孔未闭患者的临床疗效及预后[J].中华心血管病杂志，2018，46（11）：882-886.

[2]Hart RG，Diener HC，Coutts SB，et a.Embolic strokes of undetermined source：the case for a new clinical construct[J].Lancet Neurol，2014，13（4）：429-438.

[3]付強，郭彩霞，杜丽娟，等.经导管封堵术治疗不明原因卒中合并卵圆孔未闭患者的临床疗效及预后[J].中华心血管病杂志，2018，46（11）：882-886.

[4]刘春丽.应用食管超声心动图造影技术探寻隐源性缺血性脑卒中患者卵圆孔未闭的研究[C]//中国超声医学工程学会成立30周年暨第十二届全国超声医学学术大会论文汇编.中国超声医学工程学会，2014：344-345.

[5]Goncalves A，Nyman C，Okada DR，et al.Transthoracic echocardiography to assess aortic regurgitation after TAVR：a comparison with periprocedural transesophageal echocardiography [J].Cardiology，2016，137（1）：1176-1179.

武警上海总队医院 上海长宁 201103