床旁超声评估危重症病情的应用

赵媛 陶晓瑜

摘要：快速识别、评估和抢救危重病人是急诊和危重病医学的重要特征之一。特别是在病情发生变化前，快速判断潜在的病因和病理生理改变，进行及时干预至关重要。目前床旁超声作为新技术，已经逐步开展，与普通超声对比，床旁超声最大的特点是以疾病为导向，动态评估病情，最终为制定治疗方案服务。在本文中，我们将讨论床旁超声对病情评估的应用。

关键词：床旁超声;危重症

【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）12-010-03

Abstract Rapid identification，assessment and rescue of critically ill patients is one of the critical features of emergency and critical care medicine.In particular，it is important to promptly recognize the underlying cause and pathophysiological changes before the disease progression.At present，emergency bedside ultrasound has been gradually developed as a new technology.Compared with ordinary ultrasound，the strongest advantage of bedside ultrasound is disease-oriented，dynamic assessment of the condition，and ultimately the development of treatment programs.In this article，we will discuss the application of bedside ultrasound to disease assessment.

Key words bedside ultrasound; critical patients

快速識别、评估和抢救危重病人是急诊和危重病医学的重要特征之一。特别是在病情发生变化前，快速判断潜在的病因和病理生理改变，进行及时干预至关重要。目前床旁超声作为新技术，已经逐步开展，但对于有呼吸困难、胸痛、腹痛、休克或休克相关症状或体征的患者，要求在短时间内做出病情评估，并且做出决策。因此，许多床旁超声的操作流程应运而生，帮助快速并较为全面的发现临床问题，如心肺复苏时的目标导向超声生命支持评估（FEEL）流程[1]，呼吸困难病因筛查的床旁肺部超声检查（BLUE）流程和改良BLUE流程[2]，休克的快速超声休克评估（RUSH）流程[3]，创伤腹腔出血的目标导向超声评估（ focused assessment with sonography for trauma，FAST）流程[4]，目标导向经胸心脏超声（TTE）评估（FATE）流程和扩展的FATE流程[5，6]。与普通超声对比，床旁超声最大的特点是以疾病为导向，动态评估病情，最终为制定治疗方案服务[7]。在本文中，我们将讨论床旁超声对病情评估的应用。

肺部超声

由Lichtenstein提出的BLUE流程已经被广泛应用于临床，它要求每侧胸部检查3个点[8]，国内经改良后产生的改良BLUE流程。根据肺脏含气量和含水量的不同，超声图像也有相应的变化，从而评估病情。

有研究指出，慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘发作急性加重时，超声图像可能正常[8]，并且某些情况下的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的检查结果也没有明显异常。研究表明，单纯的肺部超声检测PE的灵敏度和特异度分别为87.0%、81.8%。Lichtenstein等采用肺部超声联合血管彩超检查，结果显示敏感性和特异度分别为81%、99%[8，9]。表明多系统超声检查可提高超声诊断PE的敏感度和特异度，这就为不具备增强CT和肺动脉造影检查条件的患者，提供了一种安全和便捷的手段。

气胸患者临床表现呼吸困难和患侧胸痛，超声下肺滑动征消失和肺点是特征性表现。但是单纯肺滑动征消失往往缺乏特异性，因为严重肺气肿、性呼吸窘迫综合征（ARDS）和大面积肺不张等情况下[10，11]也可能出现。而肺点则具有高度的特异性，只有出现大量气胸时，肺点才有可能消失。因此，当怀疑大量气胸或者张力性气胸时，特别是处于休克或者意识不清的患者，不应该为了寻找肺点而延误闭式引流。临床中对于胸腔积液，常依据BLUE方案中的PLAPS点和后蓝点，通过胸膜间距或面积和声像图，检测和评估胸腔积液[12，13]。

心脏超声

床旁心超已广泛应用于重症患者的血流动力学监测和急诊抢救室中胸痛、呼吸困难、各类休克和心肺复苏患者的诊断、评估和辅助治疗过程中。

胸痛是常见急症，主要需鉴别胸痛原因，如急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），心包炎或主动脉夹层，同时也需排查肺炎、肺梗塞、胸腔积液或气胸[14]。在完善的心电图和心肌损伤标记物之后，就应该应用心脏超声评估心包积液、右心功能，以及是否存在与冠状动脉分布相一致的局限性室壁运动异常（regional wall motion abnormality，RWMA）。超声胸骨旁长轴切面示主动脉瓣新月征（直接征象）或者主动脉瓣返流、升主动脉扩张或心包积液（间接征象）可诊断主动脉夹层，但目前CT仍作为主动脉夹层评估的金标准。对于持续存在胸痛的患者如果出现RWMA，无论其有无ACS既往史或者高危因素，建议行急诊PCI治疗，但如果没有RWMA则可能为不典型ACS，可动态监测心肌损伤标志物和心电图变化[15]。

对于休克患者，心脏超声可评估包括心包、双腔室大小和功能以及瓣膜活动等在内的多种功能。利用床边心超，可以较为准确的识别心包压塞、PE和主动脉夹层引起的梗阻性休克。心包压塞的超声征象包括舒张末期右心房和右心室塌陷、IVC扩张以及M型超声下二尖瓣血流速度吸气变异超过25%[16，17]。PE可能导致RV压力迅速升高，而引起右心功能不全。超声心动图显示右心室舒张末期内径比> 0.9时，如果合并胸痛、呼吸困难症状和D-二聚体明显升高，应高度怀疑PE[18]。对于疑似血流动力学不稳定患者，如果不能立即行肺血管造影[19]，可通过心超评估右心功能后，决定是否行急诊再灌注治疗。

心肌梗死后的急性左心衰仍然是心源性休克的最常见原因。 SHOCK试验表明，78.5%心源性休克患者由左心衰竭引起。此外，心肌炎、心尖球囊样综合征和肥厚型心肌病的临床表现可能类似于ACS，甚至也出现心源性休克。瓣膜病变也是心源性休克的潜在原因，及时的床旁超声检查，有助于鉴别感染性心内膜炎、急性心肌梗死或主动脉夹层患者，如发现明显瓣膜返流，可能需要紧急手术[20，21]。

心肺复苏患者中应用FEEL流程，观察心肺复苏患者心脏运动和解剖结构;同时鉴别假性无脉电活动的病因（严重收缩障碍、严重低血容量、严重急性右心衰竭、心包填塞），并及时准确判断自主循环是否恢复。

液体管理

床旁超声通过测量下腔静脉（inferior vena cava，IVC）来评估重症患者容量状态和容量反应性，测量部位包括剑突下和右侧经腹腋后线，不同部位的下腔静脉内径和变异度存在差异。评估IVC可间接预测前负荷或液体容量：分别测量机械通气患者IVC的扩张性和自主呼吸患者的IVC最大直径或变异度。然而这种方法也存在争议，比如先前证实机械通气脓毒症患者的IVC扩张性可预测脓毒症或脓毒性休克患者的容量反应[22]。然而，最近纳入自主呼吸患者的研究，未能重复出相似结论。因此，仍主张将肺部超声检查结果与IVC评估相结合，可以更好地管理液体平衡[23]。例如：如果超声检查发现肺脏弥漫性间质改变加IVC直径减小和IVC塌陷率升高表明可能存在液体耐受状态[24，25]。此外，研究证实感染性休克和ARDS患者的LV射血分数大于50%合并肺毛细血管楔压低于18 mmHg的患者中，床边超声可监测通气改变同时，也可防止过度液体复苏[26]。

在临床实践中，往往还需要注意分析固定型IVC是否由于心功能不全所致，这时床旁心脏超声往往必不可少，重症患者通过评估心功能后，再结合肺部和IVC结果，最终做出决策[24]。

腹部超声

床旁超声主要用于创伤患者腹腔出血的评估，运用FAST流程，通过8个区域的检查，可初步判断有无腹腔出血、气胸，以及器官损伤状况。FAST检测腹腔出血的敏感性和特异性分别为64-98%和86-100%[27]。对于血流动力学不稳定患者的敏感性更高，并且评估所需的时间更短。Wherrett等人研究结果显示，在69例低血压性钝性创伤患者中，FAST腹部评估阳性组需要19±5 s，阴性组需要154±13 s（p <0.001），并且准确率高[28]。在评估非创伤患者的腹腔积液时，也可使用FAST方案，但是腹腔积液的病因诊断还需结合患者病史和其他辅助检查。

其他

重症超声不僅仅在诊断疾病和评估病情中有重要意义，同时在指导重症操作时也有重要作用。如：超声指导下神经阻滞[29]、中心静脉置管、胃肠道评估辅助肠内营养、膈肌功能评估后指导呼吸机撤机[30]和协助气管插管等等。

总的来说，床旁超声对于危重症医学来说，是一门崭新的技术，拥有广阔的应用空间，亟待更加规范的操作流程，指导临床实践。

参考文献

[1]Breitkreutz R，Walcher F，Seeger FH.Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management：concept of an advanced life support-conformed algorithm[J].Crit Care Med，2007，35（5 Suppl）：S150-161.

[2]王小亭，刘大为，张宏民，et al.改良床旁肺部超声评估方案对重症患者肺实变和肺不张的诊断价值[J].中华内科杂志，2012，（12）：948-951.

[3]Perera P，Mailhot T，Riley D，et al.The RUSH exam：Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically lll[J].Emerg Med Clin North Am，2010，28（1）：29-56，vii.

[4]Scalea TM，Rodriguez A，Chiu WC，et al.Focused Assessment with Sonography for Trauma （FAST）：results from an international consensus conference[J].J Trauma，1999，46（3）：466-472.

[5]王小亭，刘大为，张宏民，et al.扩展的目标导向超声心动图方案对感染性休克患者的影响[J].中华医学杂志，2011，（27）：1879-1883.

[6]Holm JH，Frederiksen CA，Juhl-Olsen P，et al.Perioperative use of focus assessed transthoracic echocardiography （FATE）[J].Anesth Analg，2012，115（5）：1029-1032.

[7]王小亭，劉大为，于凯江，et al.中国重症超声专家共识[J].临床荟萃，2017，（5）：369-383.

[8]Lichtenstein DA，Meziere GA.Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure：the BLUE protocol[J].Chest，2008，134（1）：117-125.

[9]Lichtenstein DA.BLUE-protocol and FALLS-protocol：two applications of lung ultrasound in the critically ill[J].Chest，2015，147（6）：1659-1670.

[10]Lichtenstein DA，Menu Y.A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill.Lung sliding[J].Chest，1995，108（5）：1345-1348.

[11]Ding W，Shen Y，Yang J，et al.Diagnosis of pneumothorax by radiography and ultrasonography：a meta-analysis[J].Chest，2011，140（4）：859-866.

[12]Zanobetti M，Poggioni C，Pini R.Can chest ultrasonography replace standard chest radiography for evaluation of acute dyspnea in the ED？[J].Chest，2011，139（5）：1140-1147.

[13]Remerand F，Dellamonica J，Mao Z，et al.Multiplane ultrasound approach to quantify pleural effusion at the bedside[J].Intensive Care Med，2010，36（4）：656-664.

[14]Kienzl D，Prosch H，Topker M，et al.Imaging of non-cardiac，non-traumatic causes of acute chest pain[J].Eur J Radiol，2012，81（12）：3669-3674.

[15]Nanuwa K，Chambers J，Senior R.Echocardiography for chest pain in the emergency department[J].Int J Clin Pract，2005，59（12）：1374-1376.

[16]Reydel B，Spodick DH.Frequency and significance of chamber collapses during cardiac tamponade[J].Am Heart J，1990，119（5）：1160-1163.

[17]Zhang S，Kerins DM，Byrd BF，3rd.Doppler echocardiography in cardiac tamponade and constrictive pericarditis[J].Echocardiography，1994，11（5）：507-521.

[18]Fremont B，Pacouret G，Jacobi D，et al.Prognostic value of echocardiographic right/left ventricular end-diastolic diameter ratio in patients with acute pulmonary embolism：results from a monocenter registry of 1，416 patients[J].Chest，2008，133（2）：358-362.

[19]Kucher N，Luder CM，Dornhofer T，et al.Novel management strategy for patients with suspected pulmonary embolism[J].Eur Heart J，2003，24（4）：366-376.

[20]Reynolds HR，Hochman JS.Cardiogenic shock：current concepts and improving outcomes[J].Circulation，2008，117（5）：686-697.

[21]Vahanian A，Ducrocq G.Emergencies in valve disease[J].Curr Opin Crit Care，2008，14（5）：555-560.

[22]Barbier C，Loubieres Y，Schmit C，et al.Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients[J].Intensive Care Med，2004，30（9）：1740-1746.

[23]Kanji HD，McCallum J，Sirounis D，et al.Limited echocardiography-guided therapy in subacute shock is associated with change in management and improved outcomes[J].J Crit Care，2014，29（5）：700-705.

[24]Lee CW，Kory PD，Arntfield RT.Development of a fluid resuscitation protocol using inferior vena cava and lung ultrasound[J].J Crit Care，2016，31（1）：96-100.

[25]Lichtenstein D.Fluid administration limited by lung sonography：the place of lung ultrasound in assessment of acute circulatory failure （the FALLS-protocol）[J].Expert Rev Respir Med，2012，6（2）：155-162.

[26]Caltabeloti F，Monsel A，Arbelot C，et al.Early fluid loading in acute respiratory distress syndrome with septic shock deteriorates lung aeration without impairing arterial oxygenation：a lung ultrasound observational study[J].Crit Care，2014，18（3）：R91.

[27]Korner M，Krotz MM，Degenhart C，et al.Current Role of Emergency US in Patients with Major Trauma[J].Radiographics，2008，28（1）：225-242.

[28]Wherrett LJ，Boulanger BR，McLellan BA，et al.Hypotension after blunt abdominal trauma：the role of emergent abdominal sonography in surgical triage[J].J Trauma，1996，41（5）：815-820.

[29]McCartney CJ，Lin L，Shastri U.Evidence basis for the use of ultrasound for upper-extremity blocks[J].Reg Anesth Pain Med，2010，35（2 Suppl）：S10-15.

[30]DiNino E，Gartman EJ，Sethi JM，et al.Diaphragm ultrasound as a predictor of successful extubation from mechanical ventilation[J].Thorax，2014，69（5）：423-427.

基金：上海市中西醫结合医院院级课题，痰热清注射液对老年卒中后鲍曼不动杆菌感染患者血清炎症指标的影响观察（项目编号：18-01-07）。

上海中医药大学附属上海市中西医结合医院 200135