PICOT-CP教学法在风湿免疫科住院医师规范化培训中的应用

刘志纯 温健

[摘要] 目的 分析結合PICOT原则的临床路径教学法在风湿免疫科住院医师规范化培训中的应用效果。 方法 选取2016年 1月～2019年12月在苏州大学附属第二医院风湿免疫科进行规范化培训轮转的60名住院医师为研究对象，按随机数字表法随机分为PICOT-CP组（30名）和传统教学组（30名），分别应用PICOT-CP教学法及传统教学法对两组学生进行带教，最后结合学生出科考核成绩（包括理论成绩、技能成绩、病历书写成绩、诊断与处理能力四个项目）及满意度调查问卷（包括加深对疾病了解、提高独立思考能力、分析处理疾病能力、科研能力、沟通能力五个项目）的形式进行效果评估。 结果 PICOT-CP组出科理论成绩、技能成绩、病历书写成绩、诊断与处理能力均高于传统教学组，差异均有统计学意义（P=0.000，P=0.000，P=0.000，P=0.000）。同时记录两组学生满意度情况，包括加深对疾病了解、提高独立思考能力、分析处理疾病能力、科研能力、沟通能力五个项目，结果显示：PICOT-CP组满意度（上述五项）明显高于传统教学组，差异均有统计学意义（P=0.032，P=0.038，P=0.023，P=0.027，P=0.012）。 结论 PICOT-CP教学法应用于风湿免疫科教学有利于提高教学质量，增强住院医师的临床综合能力，提高教学满意度。

[关键词] PICOT原则;临床路径; 风湿免疫科; 临床教学;规范化培训

[中图分类号] R720          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）34-0001-04

[Abstract] Objective To analyze the application effect of clinical pathway teaching method combined with PICOT principle in standard training of residents in the department of rheumatology and immunology. Methods A total of 60 residents who were undergoing standard training rotation in the department of rheumatology and immunology， the Second Affiliated Hospital of Soochow University， from January 2016 to December 2019 were selected as the research objects. They were divided into the PICOT-CP group（n=30） and the conventional teaching group（n=30） according to the random number table method. Meanwhile， the PICOT-CP teaching method and conventional teaching method were applied to teach the two groups of students respectively. Finally， the effect was evaluated by the form of combining the students' examination scores（including theoretical scores， skill scores， medical record writing scores， diagnosis and treatment ability） and satisfaction questionnaire（including deepening the understanding of diseases， improving independent thinking ability， analyzing and treating diseases， scientific research ability and communication ability）. Results The theoretical scores， skill scores， medical record writing scores， diagnosis and treatment ability of the PICOT-CP group were higher than those of the conventional teaching group， and the differences were statistically significant（P=0.000， P=0.000， P=0.000， P=0.000）. At the same time， students' satisfactions， including deepening the understanding of diseases， improving independent thinking ability， analyzing and treating diseases， scientific research ability and communication ability of the two groups of students were recorded. The results showed that the satisfactions of the PICOT-CP group（the above five items） were significantly higher than those of the conventional teaching group， and the differences were statistically significant（P=0.032， P=0.038， P=0.023， P=0.027， P=0.012）. Conclusion The application of PICOT-CP teaching method in the teaching of rheumatology and immunology is conducive to improving the teaching quality， enhancing the clinical comprehensive ability of residents and improving the teaching satisfaction.

[Key words] PICOT principle; Clinical pathway; Department of rheumatology and immunology; Clinical teaching; standard training

住院医师规范化培训是医学生毕业后继续教育的重要环节[1，2]，以培养实用性人才为目标，因此有着更高的要求[3-5]。住院醫师不仅应努力夯实临床基础，掌握常见病的诊治流程和规范，更应重视培养循证医学思维[6-8]。自我国2014年全面推行住院医师规范化培训以来，带教工作和管理体系仍正逐步完善中，上述两方面的培训要求及目的仍很难得到体现[9]。

现在的教学过程中，住院医师规培几乎按原有方法和规培流程进行临床轮科教学[10，11]。实际带来的问题是，这与本专业住院医师在风湿免疫科的培训有很多不相适应的地方。一方面，风湿免疫科是一门专业性很强的内科分支学科，在更加强调专科医疗和精准治疗的今天，将风湿科的住院医师教学和规培轮科教学划等号，在形式和内容上均无法体现其专科特点[12-14]。另一方面，不少住院医师虽是初级职称，但已具有初步临床相关工作经验，怎样避免重复、突出创新，同时体现出住院医师教育的教学层次和功能定位，是现阶段住院医师规培中需要解决和重视的关键问题。

PICOT（Population，intervention，comparator，out-come，time-frame）教学法以循证医学为基础，结构化突出且简单易懂，在以往的研究中被证实适用于实施临床教学和拓展循证医学理念。为了更好地贯彻和应用PICOT原则，选取了在临床上普遍实施的临床路径（Clinical pathway，CP）作为切入点。因此我科采取PICOT-CP教学法，针对在风湿免疫科轮转的接受规范化培训的住院医师进行实施，并进行初步效果评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2019年12月在苏州大学附属第二医院风湿免疫科进行规范化培训的60名非本专业的住院医师为研究对象，学历均为硕士，均来自同一院校，均自愿参加本研究，并签署入组知情同意书，本研究观察期为1个月。将60名研究对象按随机数字表法随机分为PICOT-CP组（30名）和传统教学组（30名）。PICOT-CP组，男12名，女18名，年龄25～27岁，平均（25.95±0.49）岁;传统教学组，男14名，女16名，年龄26～27岁，平均（25.63±0.45）岁。两组住院医师在性别、年龄、学历、受教育程度方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教学前准备  教学实施前1周统一对带教教师进行理论培训。培训内容包括：a.PICOT-CP理论及背景;b.循证医学基础;c.相关教学方法。培训效果：带教老师掌握PICOT-CP的实施流程、方法及实施过程中注意事项。

1.2.2 教学过程  （1） PICOT-CP组：风湿科按规培教学大纲及我院实际情况制订常见病的临床路径。以常见病强直性脊柱炎教学为例。教学前，带教老师向学生发放《强直性脊柱炎PICOT-CP临床路径表单》;教学过程中，带教老师结合表单针对性讲授，如住院第1天着重关注强直性脊柱炎典型的症状、体征、病史采集、病历书写以及病情评估和初步制订治疗方案的能力，入院治疗后（第2～9天）教学的主要内容是学习治疗药物作用机制、不同治疗方案的选择以及并发症的判断，第10～14天则是重点学习出院病情的评估、出院治疗方案及随访方案的制定。带教老师可针对疾病的诊断和治疗有倾向性地提出问题。规培医师需通过自身学习及文献复习，完成带教老师提出的问题，比如基于强直性脊柱炎患者的P、I、C、O、T 5项问题（P：患病人群相关特点如何;I：目前有哪些治疗方法;C：内、外科治疗有哪些不同方式;O：各种治疗方案有何循证医学依据;T：不同治疗方式的治疗时间、住院长短及花费有何差别），进行针对性和有效的回答，从而在一系列的学习和思考中加深对该疾病的掌握。（2）传统教学组：应用传统教学法带教，主要采用常规单向教学。住院医师入科后分为若干小组，分别跟随各自带教老师进行每日例行查房，教学形式包括：查房时带教老师对不同患者病情的回顾、讲解、分析、治疗、病程书写，学生直接或间接参与患者管理，参加疑难病例讨论、常见病小讲座等。

1.3 观察指标及评价标准

完成教学培训后，对两组所有住院医师进行出科考核[15]，考核内容包括出科理论考核、技能操作考核、病历书写能力考核及诊断与处理疾病能力考核，每项考核满分均为100分，其中理论考核形式为闭卷，操作考核的具体内容是从路径手册中的基本操作中随机抽取;此外，通过问卷调查的形式进行教学满意度评价[16]，包括加深对疾病了解、提高独立思考能力、分析处理疾病能力、科研能力、沟通能力五个项目，问卷各个项目评分标准为非常不满意、不满意、一般、满意及非常满意，记录各项目评分为满意及非常满意的各组学生的例数（比例）。分析对比两组住院医师的出科考核成绩和教学满意度，以对学习效果进行综合评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以[n（%）]表示，考核成绩两两比较采用独立样本t检验，教学满意度评价结果采用 χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院医师出科考核成绩比较

PICOT-CP组理论成绩、技能成绩、病历书写成绩、诊断与处理能力均高于传统教学组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组住院医师教学满意度比较

PICOT-CP组满意度（包括加深对疾病了解、提高独立思考能力、分析处理疾病能力、科研能力、沟通能力五个项目）明显高于传统教学组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

回看过去6年，我国住院医师规范化培训制度经过不断发展，逐步成型及规范，但在具体临床实施过程中，尚缺乏较为成熟的的教学方法和遵循的固有模式，如何既让住院医师的专科轮科学习符合规培大纲要求，又能充分体现专科教学的特色，是值得探讨和实践的问题。

鉴于上述问题，在住院医师规范化培训风湿免疫科专科轮转阶段，我科逐步对规培教学方法进行了改良，在临床路径成为各大专科有效实施诊疗的临床背景下，效果得到了肯定[17-19]，以临床路径为基础和平台实施教学。临床路径是一种有效的程序化的诊疗模式，可为住院医师提供准确、规范、全面的诊疗思路和准则，能够使住院医师在规范化的范畴内全面了解和掌握单一病种的详细诊疗过程，国内教育机构及以往研究均报道哈佛大学医学院将临床路径教学法与其他教学方法相结合[20]，不但可以明显提高住院医师临床操作及实践能力，还能不断强化住院医师在实施临床诊疗过程的效率、创新意识[21-23]。2014年起笔者所在的风湿免疫科将临床路径教学法引入住院医师规培教学中，并初见效果，在总结成效后发现，临床路径教学在培养循证医学思维方面还有待改进和提高，因此在综合分析及论证后，开始引入和实施PICOT原则，为此，我科引入“结合PICOT原则的临床路径教学法”，在风湿免疫科专科轮转学习的接受规范化培训的住院医师展开实施，并在实施之后进行初步效果的综合评估。

风湿免疫科属于医院的重要组成部分，患者病情的复杂性与多面性决定了该科室医护人员必须要具备良好的职业技能与综合素养，传统教学方式虽有一定经验的积累，但是缺乏科学性和规范性，而PICOT-CP教学法可以解决这一局限性[24]。PICOT-CP教学法是以循证医学证据为指导纲领，对某一疾病建立标准化治疗模式或诊疗程序，严格要求了每一种单一病种疾病的诊断、治疗的时间顺序要求、循证治疗要求，从形式上来说更具科学性与标准性，PICOT-CP教学引入专科住院医师规范化培训中，不但可以使学生对某一种疾病的病史采集、辅助检查及诊断治疗和预后有更为深层次的了解，而且可以很大程度上引导住院医师更合理和准确的把握临床诊疗工作的重心，同时可以促进住院医师将专科理论与临床实践相结合，培养良好的临床思维能力，提高独立分析疾病、处理相关病情的能力，此外，在教学中，住院医师通過分析不同治疗方式的治疗时间、住院长短及花费有何差别（T）可增强人际沟通能力和建立良好的医患信任，通过分析目前强直性脊柱炎内科和外科治疗有哪些不同方式（C），可以为日后多学科联合治疗（Multidisciplinary therapy， MDT）提供理论支持。

与不少同行的研究相似的是，PICOT-CP教学法在临床带教中效果良好。比如许颖波等[25]证实在消化科住院医师规培中，PICOT-CP教学法不但可显著提高学员的临床病例分析能力和操作能力，同时可明显提高患者对医生的满意度;王永权等[26]将PICOT-CP教学法应用于泌尿外科住院医师规培训中，住院医师对泌尿外科知识的掌握情况和带教模式的满意度亦得到了明显提升。本项研究，在风湿免疫科住院医师规培中实施PICOT-CP教学法，在带教老师的引导下实施良好，同时通过出科考核及问卷调查评价教学效果，结果显示，相较于传统的临床教学模式，PICOT-CP教学模式不但提高了学生独立思考问题、分析处理疾病能力，还有利于学员临床思维、科研能力的培养，同时也提高了教学满意度，最终增加了专科规范化培训的效果。

综上所述，PICOT-CP教学法能有效的将理论与实践相结合，提高教学质量，在风湿免疫科住院医师规范化培训临床带教中具有较高的应用价值，不仅能提高住院医师的培训效果，还能帮助其形成良好的职业素养，对于住院医师今后的发展具有重要意义。

[参考文献]

[1] 刘建，刘春庆，冯艳玉，等. 基层医院普通外科住院医师规范化培训实践与探索[J]. 中国现代医生，2019，（57）：11.

[2] 陈磊，庞斯斯. 内科住院医师规范化培训中的模拟教学探索[J]. 教育教学论坛，2019，（51）：179-180.

[3] 俞璐. 自主学习能力培养在住院医师规范化培训临床教学中的现况和实践[J]. 中国医药导报，2020，17（4）：63-65，69.

[4] 杜德晓，张能维，朱斌. 以胜任力为导向提高住院医师规范化培训水平[J]. 继续医学教育，2019，33（12）：18-19.

[5] 鲁明，卢书明，李春艳. 以岗位胜任力为导向的住院医师规范化培训教学管理及质量控制体系的实践[J]. 医学教育研究与实践，2018，26（1）： 152-155.

[6] 张大明，周雪妍，薛华丹. 美国医学物理学培养体系对中国放射科住院医师规范化培训的启示[J]. 基础医学与临床，2020，40（5）：715-718.

[7] 刘妮，彭育培. 从芝加哥大学精神科专业住院医师培训基地了解美国精神科专业住院医师规范化培训体系[J]. 中国毕业后医学教育，2019，3（4）：303-307.

[8] 李彦冬，丁希艳，任强，等. 关于普通外科住院医师规范化培训的临床教学探讨[J]. 中国医药导报，2017，14（25）：141-143.

[9] 陈伦. 影响住院医师规范化培训质量的原因分析[J]. 安徽卫生职业技术学院学报，2020，19（2）：4-5.

[10] 潘铁文，王新宇，陶显东，等. 住院医师规范化培训的现状及展望[J]. 教育教学论坛，2017，（22）：64-65.

[11] 吴南楠，赵冬. 全科住院医师内分泌代谢疾病临床规范化培训问题与对策[J]. 基础医学与临床，2020，40（4）：589-592.

[12] 姜睿，王永晨，姜礼红，等. 全科住院医师规范化培训考核体系的应用与评价研究[J]. 中国全科医学，2020，23（25） 3212-3215，3219.

[13] 唐芳，钟琴，姚血明，等. 风湿免疫专业住院医师规范化培训临床带教探讨[J]. 微量元素与健康研究，2019， 36（6）：71-72，75.

[14] Kroop S F，Chung CP，Davidson MA，et al. Rheumatologic skills development：what are the needs of internal medicine residents[J]. Clin Rheumatol，2016，35（8）：2109-2115.

[15] 柏琳. 臨床路径式教学法在肾内科临床教学中的应用效果分析[J]. 中国卫生产业，2018，15（34）：139-140.

[16] 陈艳，陈韶华，王筝扬，等. 浙江大学住院医师规范化培训临床教学满意度调查与分析[J]，中华医学教育探索杂志，2019，18（11）：1147-1151.

[17] 韩笑，王秀阁，何泽，等. 临床路径式教学在中医内分泌科住院医师规范化培训中的应用[J].中国高等医学教育，2019，（9）：86-87.

[18] 周明珠，段婷，宋淑菊.临床路径教学法在中国住院医师规范化培训中教学效果的Meta分析[J].医学教育研究与实践，2018，26（5）：866-869.

[19] 尹冬，惠媛，杨传慧，等.临床路径在住院医师规范化培训内分泌教学中的应用效果分析[J].中国高等医学教育，2019，（6）：81-82.

[20] 胡吉，温健. 美国内分泌专科住院医师培训计划及其启示[J]. 中华医学教育探索杂志，2011，（2）：129-130.

[21] 蒋贝格，孙亮亮. 临床路径教学法在住院医师规范化培训实践中的应用[J]. 基础医学教育，2014，16（2）：133-135.

[22] 蒋艳，吴彦. 临床路径式教学法在妇产科规培医师中应用的效果分析[J]. 科学咨询，2020，（19）：47-48.

[23] 艾民，乔玉花，颜昌福. 临床路径问题导向教学法在心内科住院医师规范化培训中的应用[J].医学教育管理，2018，4（5）：365-369.

[24] 张新媛. 以PICOT原则凝练临床问题的能力培养与现代医学研究生教育[J]. 眼科，2013，（5）：348-350.

[25] 许颖波，马瑜智，张 娟. 临床路径教学法在消化内科实习教学中的应用探讨[J]. 教育教学研究与医院管理，2019，6（28）：284-285.

[26] 王永权，何鹏，熊太林，等. 结合PICOT原则的临床路径教学在临床医学专业学位研究生泌尿科规范化培训中的应用探析[J]. 中华医学教育探索杂志，2016，3（15）：299-303.

（收稿日期：2020-05-11）