临床药师参与抗凝管理对非瓣膜性心房颤动患者华法林抗凝治疗的影响

王月峰，高 强

(新乡市中心医院药学部，河南新乡 453000)

非瓣膜性房颤是一种常见的心律失常，其主要生理特点是心律紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成。该病栓塞发生率较高，对符合条件的患者进行抗凝治疗是预防栓塞的主要手段。华法林是临床常用的口服抗凝药，在心血管内科常用于非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗。华法林的疗效受患者的基因、疾病、食物、药物等多种因素的影响[1-2]。虽然临床对有适应证的患者进行抗凝治疗，但是在长期服药的过程中有些患者的抗凝没有达标；而有些患者因服药过量导致抗凝超标，甚至引起出血。因此针对患者开展系统有效的抗凝管理，对提高华法林抗凝治疗的安全性和有效性有非常重要的意义。本研究旨在明确基层医院临床药师参与抗凝管理对非瓣膜性心房颤动患者华法林抗凝治疗的依从性和治疗有效性的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象 以2016年11月至2017年10月河南省新乡市中心医院心血管内科收治的需要华法林抗凝治疗的133例非瓣膜性心房颤动患者为研究对象，随机分为对照组(n=72)和干预组(n=61)。

1.2 排除标准 (1)拒绝使用华法林抗凝治疗或过渡至新型口服抗凝药治疗的患者；(2)服药期间由于客观条件所限，不能在医院监测凝血指标的患者；(3)在6个月的随访过程中失联的患者；(4)干预组中排除既往接受过药师抗凝管理的患者和拒绝接受药师抗凝管理的患者，对照组亦排除正在或曾经接受过药师抗凝管理的患者。

1.3 研究方法 入院后收集患者的人口学信息及抗凝药物治疗等基本情况，随机分为对照组和干预组。对照组接受常规医疗，主要由医师开展抗凝教育和管理，主要教育内容包括简单介绍服用华法林的必要性、服药剂量、服用华法林的监测要点、注意规律饮食等；治疗过程中，医师会根据随访时测定的凝血指标调整给药剂量，同时预定下次随访时间；护士在患者出院时会介绍出院后的护理及服药注意事项，包括确认服药剂量，强调平时规律饮食、加强锻炼等，内容比较简单。干预组在对照组治疗方案的基础上，由临床药师全程参与抗凝管理，初次服用华法林的患者在服药初期会接受抗凝用药教育，而既往服用过华法林的患者会先进行华法林用药知识测评，药师根据其掌握程度有针对性地进行用药知识再教育。用药教育的内容主要依据《华法林抗凝治疗的中国专家共识》[3]，包括服用华法林的必要性、华法林的规格、剂量、当前用药剂量、凝血指标及其目标值、影响药物疗效的因素(药物、疾病、饮食等)及应对措施、生活中常见服药问题(漏服、过量服用药物等)的处理、抗凝不足导致血栓的症状以及抗凝过度导致出血的症状。设定凝血指标监测时间间隔，一般为每周1次，连续2次；平稳后每2周监测1次，连续2次；之后每个月监测1次，如指标异常则增加监测频率；终身复查，最长复查间隔时间不超过3个月，发现出血或血栓症状随时复查。发放抗凝治疗教育资料，使患者真正了解华法林抗凝治疗的益处，明确该药的用药风险，增强患者用药的目的性和依从性。在抗凝治疗过程中，药师参与患者的随访观察，凝血指标不达标或超标时，协助医师查找原因，并推荐华法林的用药剂量，调整凝血指标监测间隔；特别是针对基层医院抗凝治疗普遍不足的问题，向医师推荐合适的用药剂量，并制订与之相适应的监测计划，以提高抗凝达标率和用药安全性。

1.4 评价指标 对两组患者的用药依从性进行评价，患者按照医嘱按时服药，无随意增减剂量和停药现象作为用药依从性良好；自行增量或减量，偶有漏服等作为用药依从性较差；断续服药，甚至停药作为用药依从性非常差。对两组患者监测INR的依从性进行评价，严格按医嘱按时监测INR，作为监测INR依从性良好；有监测意识，偶有监测INR的情况作为监测INR依从性较差；没有监测意识，从不监测INR作为监测INR依从性非常差。非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的目标值为国际标准化比值(INR)2～3。记录患者6个月内的用药剂量、INR的监测值及监测时间。比较6个月后干预组和对照组患者的用药依从性，凝血指标的监测依从性、达标值、未达标值、超标值，出血事件和血栓事件发生率的差异。

2 结 果

2.1 一般资料 干预组患者61例，其中男性38例(62.3%)，女性23例(37.7%)，平均年龄(64.1±13.2)岁。干预组中有高血压患者37例(60.7%)，糖尿病患者26例(42.6%)，心力衰竭患者11例(18.0%)，缺血性卒中患者2例(3.3%)。对照组患者72例，其中男性47例(65.3%)，女性25例(34.7%)，平均年龄(66.4±14.7)岁。对照组中有高血压患者45例(62.5%)，糖尿病患者28例(38.9%)，心力衰竭患者19例(26.4%)，缺血性卒中患者3例(4.2%)。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。

2.2 用药依从性和INR监测依从性 干预组和对照组的用药依从性和INR监测依从性结果比较见表1。由表1可见，两组患者的用药依从性和INR监测依从性有显著性差异。

表1 两组患者用药依从性和INR监测依从性的比较 [例(%)]

2.3 治疗有效性 比较服药6个月后的INR监测值，干预组患者的INR达标率显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义；干预组中INR<2.0的患者占比明显低于对照组，两组患者中INR>3.0的患者占比差异较小，见表2。

表2 两组患者治疗6个月后INR达标率的比较 [例(%)]

2.4 安全性比较 对照组中有2例患者(2.8%)发生脑卒中(血栓事件)，6例患者(8.3%)出现轻微出血事件(牙龈出血、皮肤瘀斑各3例)，由医师调整抗凝治疗方案后，症状均好转；有1例患者(1.4%)合并心肌梗死和心力衰竭，服用多种抗栓药物，出现严重出血事件(胃肠道出血)并住院治疗。干预组中有1例(1.6%)冠心病合并心房颤动的患者在住院期间INR 2.2的情况下突发脑卒中，行溶栓治疗效果不佳后自动出院，虽然数量较对照组少，但差异没有统计学意义；6例患者(9.8%)出现轻微出血事件，5例患者在刷牙时有牙龈出血现象(其中4例测INR正常)，未调整华法林剂量，交代用药注意事项后患者症状好转。另1例患者测INR稍高，详细询问用药史、生活史后建议医师酌情降低华法林剂量，调整剂量后患者症状亦好转；还有1例患者左手臂皮肤有轻微瘀斑，查INR稍高，详细询问用药史、生活史后建议医师减量，适当减量后INR值维持在正常值的低限，患者瘀斑症状好转。干预组患者无严重出血事件发生，干预组的出血事件发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

本研究初步观察了在基层医院中药师参与华法林抗凝管理的有效性(主要体现在INR值的达标率)，6个月后随访发现干预组的INR值达标率明显优于对照组，不达标率明显低于对照组，而超标率基本和对照组一致。对照组达标率较低与医师过于担心华法林引起的出血，未给予足够剂量有关。干预组的结果较优，与药师有针对性地开展用药教育，在随访过程中帮助患者分析不达标的原因，及时与医师沟通并建议医师调整华法林的剂量有关。

患者服用华法林的过程中，规律地监测INR值是安全服用华法林的前提。健康教育使患者充分了解华法林抗凝治疗拟达到的目标、影响因素、定期监测凝血指标的意义及药物出血副作用的观察及预防等知识，提高了患者的治疗依从性[4]。本研究中，药师针对干预组患者情况，详细讲解服用华法林的必要性，使患者充分认识到服用华法林的益处，同时也使患者认识过量服药的危害以及规律监测凝血指标的必要性，用药过程中，药师及时随访，提出用药管理建议，使患者监测INR的意识和依从性大大提高，有效保证了服用华法林的安全性。

6个月后随访患者，干预组和对照组的轻微出血事件发生率没有明显差异，但对照组出现1例严重出血事件，考虑与合并使用多种抗栓药物致使抗栓强度增大有关；结合INR值达标率，提示药师参与抗凝管理在保证华法林疗效的同时，能最大限度地提高患者的用药安全性。此外，对照组中出现了2例血栓事件，绝对数较干预组多但发生率没有统计学差异，原因可能与观察时间短或样本量太少有关系。

服用华法林抗凝的患者普遍存在联合用药比例高、对抗凝治疗的认知度低、抗凝治疗特别是院外抗凝治疗达标率低[5]等问题。临床医师重视诊断，但从事系统抗凝管理的意愿较差；护士可以从事简单的抗凝教育，但在调整用药方案和建议患者监测INR等方面还不能很好地开展工作。因此，在基层医院单纯依靠医护人员对服用华法林的患者进行管理还有实际困难，如何更好地进行抗凝管理是临床的一道难题。国外很早就设立了抗凝门诊，促使药师开展抗凝管理工作，近年来国内也有部分医院开展了不同形式的抗凝治疗管理工作[6-7]。医师和药师共同坐诊，对患者进行建档管理，商讨如何调整用药方案，取得了明显的效果，这些工作大大提高了抗凝治疗的有效性和安全性[8]，受到医师和患者的认可。但是这些工作成绩普遍局限在大型医院，基层医院药师抗凝门诊开展得不多，药师和医师合作对患者进行管理的就更少，药师参与华法林抗凝管理有时还不被医师认可，抗凝治疗不足现象普遍存在。药师能否与医师很好地合作，改变抗凝不足的现象，提高抗凝的达标率和安全性还需进一步评价。本研究结果与文献[9]基本一致，为广大基层医院药师参与华法林抗凝管理提供了依据。

本研究也有不完善之处：干预组排除了拒绝接受药师抗凝管理的患者；随访中两组都有失联患者，无法记录数据，没有统计在内，实际上这也反映了患者的治疗依从性；在血栓事件发生率的比较中，由于受样本量和观察时间的限制，干预组没有得出明确的阳性结果。因此，还需要更高质量的研究设计和大样本的观察试验来进一步明确基层医院药师参与抗凝管理，对非瓣膜性心房颤动患者华法林抗凝治疗疗效和安全性的影响。