基于回顾性研究的糖尿病患者围手术期血糖管理分级药学服务制度的建立

李悦悦，刘 荣，许 颖*

(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院药剂科，上海 200011;2.上海交通大学医学院附属新华医院药学部，上海 200092)

随着我国糖尿病患病率逐年增加，合并糖尿病的手术患者也逐渐增多。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者是围手术期血糖异常的高危人群[1]。一方面，手术麻醉、创伤等应激会进一步加重糖尿病患者的糖代谢紊乱；另一方面，合并糖尿病也使患者发生围手术期并发症甚至死亡的风险大大增加[2-3]。因此，在围手术期，糖尿病患者属于特殊人群，需要谨慎管理。虽然国内目前已发表《围术期血糖管理专家共识(快捷版)》等指南[1]，但外科医师缺乏内科疾病诊疗知识，内分泌科医师会诊的不连贯性，以及不同科室、不同专业医护人员对血糖控制的理解和目标不同，使临床围手术期血糖管理仍存在许多问题[4]。多项研究指出[5-8]，药师在住院患者血糖管理团队中可以发挥至关重要的作用。本研究以回顾性调查为基础，结合本院外科临床药师对围手术期患者进行血糖管理药学服务的工作经验，建立糖尿病患者围手术期血糖管理分级药学服务制度。根据患者的病情严重程度，对其进行不同频率和监护内容的药学服务，以提高临床药师的工作效率，为患者提供更好的药学服务。

1 资料和方法

1.1 调查对象 选取150例于2018年6月至2018年12月在上海交通大学医学院附属第九人民医院行择期手术的糖尿病患者，分析其临床资料。纳入标准：(1)符合WHO关于糖尿病诊断标准(1999年)的1型或2型糖尿病诊断，入院或出院主要诊断包括“糖尿病”，但第一诊断不是“糖尿病”的患者；(2)进行择期手术治疗的住院患者。排除标准：(1)患有胰腺疾病及影响糖代谢的其他内分泌疾病，如皮质醇增多症、甲状腺功能亢进症等；(2)近期服用糖皮质激素等可引起血糖升高的药物。

1.3 确定围手术期血糖管理药学服务的分级标准和监护项目 参考文献[10]，根据糖尿病患者择期手术围手术期血糖管理的回顾性调查结果，统计分析本院围手术期血糖管理在术前评估、血糖监测、围手术期用药和患者用药教育等方面的不足，明确临床药师在围手术期血糖管理分级药学服务工作中的切入点，确定重点监护对象，建立药学服务的分级标准和监护项目。

2 结 果

2.1 行择期手术的糖尿病患者围手术期血糖管理现状 本调查共纳入150例行择期手术的糖尿病患者，男女比例为1.54∶1，平均年龄(63.41±10.88)岁，体质量指数(BMI)(25.78±3.85)，平均住院天数(12.4±7.6) d，患者主要分布在骨科、口腔科和普外科，其中癌症患者占22.7%，高血压患者占61.3%，高血压是主要的伴发慢性疾病。患者的糖尿病类型、糖尿病病程和入院前治疗方式分别有28.7%、22.7%和31.3%未在病历中记录，既往病史中均无低血糖发生情况记录。入院检查时，测空腹血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)的患者分别占92.7%和32.4%；全麻手术占86.7%，59.3%的患者手术安排在上午进行；术前、术后进行规律血糖监测(每天≥3次)的患者占比分别为74.7%和74.0%。20.0%的患者术后发生切口感染，43.3%的患者围手术期使用了糖皮质激素等影响血糖的药物，49.3%的患者围手术期请内分泌科医师会诊。其他具体信息见表1。

2.2 围手术期血糖管理质量评价 在150例行择期手术的糖尿病患者中，共有109例患者术前、术中和术后进行了规律的血糖监测(术中每1～2 h监测1次，术前、术后每天监测≥3次)。其中，术前3 d、术中和术后3 d的平均血糖控制在目标血糖范围的比例分别为68.8%、86.2%和56.0%。围手术期发生严重高血糖(≥16.7 mmol/L)、低血糖(<3.9 mmol/L)和严重低血糖(<2.2 mmol/L)的病例数分别占54.1%、11.9%和0.9%。

2.3 围手术期血糖管理用药情况 对109例进行规律血糖监测的病例进行医嘱分析，发现与围手术期血糖管理相关的医嘱问题，包括胰岛素剂量调整不及时11例，围手术期仍使用口服降糖药物9例，血糖升高后未进行规律降糖治疗6例，5%葡萄糖注射液未合理冲兑胰岛素5例，以及未根据术后营养治疗调整胰岛素治疗方案4例。此外，病例记录有7例患者在围手术期曾拒绝胰岛素治疗或拒绝指尖取血做血糖监测。

2.4 糖尿病患者围手术期血糖管理分级药学服务制度的建立 根据术后高血糖危险因素制定药学服务的分级标准(见表2)[9]，将糖尿病病程较长、入院时血糖控制不佳(包括入院检查空腹血糖或HbA1c偏高，血糖波动大，易发生低血糖)及综合评估后围手术期宜进行宽松血糖控制的患者纳入药学服务频率更高的级别(一级监护)。另外，将围手术期用药依从性较差的患者亦归为一级监护对象[11]。

表1 150例行择期手术的糖尿病患者围手术期血糖管理信息Table 1 Perioperative blood glucose management information of 150 diabetic patients undergoing elective surgeries

表2 围手术期血糖管理药学服务的分级标准Table 2 Classification criteria of pharmaceutical care for perioperative blood glucose management

根据回顾性调查的结果，临床药师在对患者进行全程化药学服务时，应通过药学问诊更全面地了解患者的糖尿病病史，尤其是低血糖发生情况、院外血糖控制情况；提醒医师对患者进行更充分的术前评估，提高HbA1c等指标的检测率，确定患者围手术期血糖控制目标；评估患者的用药依从性并对患者进行包括肠道准备、禁食、停用口服降糖药、围手术期胰岛素使用以及肠内外营养相关的用药教育；协助医师和护士规律监测患者血糖、执行胰岛素治疗方案，力求良好控制术前、术后血糖水平，并且在必要时提醒医师及时请内分泌科医师会诊。分级药学服务的主要项目和监护频率见表3。

3 讨 论

随着国内临床药学学科的发展和临床药师队伍的壮大，临床药师的工作尤其是对内科病房慢性病患者的药学服务已逐渐被肯定。但目前临床药师参与外科病房患者围手术期监护相对较少，工作模式尚不固定。在院内血糖管理一体化、信息化的发展趋势下[9]，提高非内分泌科室尤其是外科的血糖管理水平及患者的治疗依从性，需要临床药师的积极参与。在多科室、多学科协作治疗且患者数量较多的情况下，建立规范、高效、全程化的药学服务工作模式更加重要。根据本研究结果，本院外科在糖尿病患者的术前评估、围手术期血糖监测及降糖治疗等多个方面均有待提高。临床药师的工作重点在于提升患者围手术期血糖管理和药物治疗的有效性和安全性，主要包括降糖治疗方案的调整，患者在禁食、肠道准备、肠内外营养等非正常饮食状态下的饮食和药物调整；围手术期使用其他影响血糖的药物如糖皮质激素、抗生素、奥曲肽、利尿剂等药物须加强对患者的监护；通过对患者进行用药教育，提高患者对围手术期治疗的依从性等。力求通过临床药师的药学服务，减少用药差错，保障患者围手术期的用药安全和效果，提高院内血糖管理质量。建立围手术期血糖管理分级药学服务制度是临床药师参与外科患者围手术期管理的一项尝试，其有效性和合理性还需要在实践中进一步验证。

表3 围手术期血糖管理分级药学服务的主要项目和监护频率Table 3 Major items and frequency of hierarchical pharmaceutical care system for perioperative blood glucose management