皮肤清洁对癌症患者放射性皮炎影响效果的系统评价

王盈 强万敏 李静 李国媛

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 国家“肿瘤防治”重点实验室,天津 300060)

放射性皮炎(Radiation-induced skin reaction,RISR)是癌症患者放射治疗的主要副作用之一[1]，由于放疗破坏细胞分裂和再生，导致细胞受损、炎症或凋亡[2]。按症状严重程度分为4个等级，其总体发生率约为95%[3]，通常表现为皮肤红斑、色素沉着、水肿、纤维化和坏死溃疡，同时伴有疼痛、皮温增高、灼烧感等患者感觉症状[4]，往往在治疗后2～3周开始，大约持续4周左右至放疗结束[5]。其发生和发展的因素可分为外源性因素和内源性因素，内源性因素包括年龄、种族、合并症、紫外线暴露、激素水平、肿瘤位置及基因等；外源性因素包括放疗剂量、放疗敏化剂的使用、并行化疗及放疗部位等[3]。放射性皮炎会给患者带来疼痛、不舒适等主观感受，影响患者生活质量，严重时甚至会影响放射治疗的方案计划[6]，因此，对于患者放疗期间的皮肤管理非常重要。临床医务工作者经验认为，清洗会增加放疗期间照射区域皮肤的摩擦，同时易引发皂液对皮肤的刺激作用[7]，提高放射性皮炎的发生率和严重性。此外，清洗可能会导致放射区域皮肤标记油墨痕迹的消失，增加重复划线的工作量。目前，对于放射治疗期间是否进行皮肤清洁的观点不尽相同，本系统评价汇总目前关于放疗期间皮肤清洁的干预措施对放射性皮炎影响的研究，以期为放射性皮炎预防性干预措施的临床推荐意见提供证据支持。

1 对象与方法

1.1研究对象 以中文或英文发表的随机对照试验(Randomized controlled trials，RCT)和非随机对照试验(Non randomized controlled trials，NRCT)为研究对象，排除信件、评论、评述形式的文章。研究对象为年龄≥18岁，经病理确诊为恶性肿瘤且计划接受体外放射性治疗的患者。

1.2方法 对照组采用常规护理，但在放射性治疗期间不清洗放射区域的皮肤；干预组在对照组的基础上，在放射治疗期间使用清水、肥皂和清水、除臭剂或止汗剂清洁放射区域的皮肤。

1.3结局指标 (1)主结局指标：放射性皮炎发生率，采用肿瘤放射治疗组织(Radiation therapy oncology group,RTOG)急性毒性反应量表[8]评价，该量表包括0～4级，分别为0级：和基线相比没有变化；1级：滤泡、昏黄或无光泽的红斑、脱皮、干脱屑和/或出汗减少；2级：柔软或明亮的红斑，斑片状的潮湿脱皮和/或中度水肿；3级：除了皮肤皱褶、凹陷性水肿，还混合湿性脱皮；4级：溃疡、出血、坏死。(2)次要结局指标：1)疼痛、瘙痒、烧灼感等；2)心理相关指标，如抑郁等；3)生活质量，采用乳腺癌患者慢性疾病治疗的功能调查问卷[9](The functional assessment for chronic illness therapy′s questionnaire for the breast population, FACIT-B version 4)和欧洲研究和治疗生活质量问卷C30量表[10](EORTC QLQ-C30)。

1.4检索步骤 (1)计算机检索The cochrane library、The joanna briggs institute library(JBI)和Campbell协作网(Campbell collaboration)中的系统评价或Meta分析。(2)在中、英文数据库中检索相关文献，并对所获文献文题、摘要、关键词及主题词进行分析，逐步积累并确定检索式。(3)采用主题词和自由词相结合的检索方式分别对数据库进行检索，如文题和摘要初步符合纳入标准，进一步查找、获取全文，并通过参考文献进行追踪检索，确定最终纳入文献。

1.5检索策略 以中文检索词“癌症/肿瘤”“清洗/清洁/皮肤清洗/皮肤清洁/皮肤护理/清水清洁/中性皂液清洁”“放射性皮炎/放射性皮肤反应/放射性皮肤损伤”检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方、维普(VIP)中文数据库，检索包括期刊论文、会议论文与学位论文。以英文检索词“neoplasms/neoplasm/neoplasia/tumor/tumour/malignanc/cancer/carcinoma”“wash/washing/skin care/skin clean/mild soap/mild cleanser/neutral detergent deodorant/antiperspirant”“radiodermatitis/radiothermitis/radioepidermitis/radiation dermatitis/radiation-induced dermatitis/radiation-induced skin reaction/skin reaction/toxicity”检索The Cochrane Library、Pubmed、Embase、CINAHL英文数据库；检索时限为建库至2018年7月。

1.6文献质量评价 纳入文献的质量评价由2名研究者按照Cochrane协作网2011年更新的对干预性研究进行系统评价的Cochrane手册(5.1.0版)[11]分别独立完成，从7个方面对纳入研究的风险偏倚情况进行评价，包括：(1)随机序列的产生。(2)对随机方案的分配隐藏。(3)对研究对象及干预者实施盲法。(4)对结果测评者实施盲法。(5)解决指标数据的完整性(失访情况)。(6)选择性报告研究结果的可能性。(7)其他方面的偏倚来源。评价者依据以上项目作出低风险偏倚、高风险偏倚、不清楚的判断。2名研究者的评价结果不一致时，与本研究的通信作者商议确定。

1.7文献资料提取 由2名研究员独立提取资料，内容包括：文献题目、作者、发表期刊、发表日期、研究对象、干预措施、对照措施、干预持续时间、结局指标、结局指标测量时间、结果报告。研究数据缺失时，联系通信作者获取，如最终仍无法获得，作出相应数据不明的标记。2人提取结果不一致时，与本研究的通信作者商议确定。

1.8统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。排除临床异质性和设计异质性后，可进一步通过卡方检验探讨统计学异质性。当P>0.1，I2<50%时，可以认为各研究间具有同质性，选用固定效应模型(Fixed effect model)分析；如果P<0.1，I2≥50%，经判断无临床异质性，则采用随机效应模型(Random effect model)分析；如果P<0.1，且无法判断异质性来源，则放弃Meta分析，采用描述性研究。对于连续性资料，对相同测量工具的结果采用加权均数差值(WMD)分析，消除绝对值大小对结果的影响，如相同变量的测量工具不同，则采用标准化均数差(SMD)分析；对于二分类变量，可用相对危险度(RR)或比值比(OR)合并效应量。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检索出相关文献87篇，其中Pubmed 7篇，Cochrane Library 5篇，EMbase 18篇，CINAHL 9篇，万方42篇，维普0篇，CNKI 0篇，CBM 0篇；其他资源补获6篇，全部为英文。借助NoteExpress提出重复文献16篇，纳入71篇；通过阅读文题和摘要，剔除研究类型、研究对象、干预措施等明显不符的文献60篇，纳入11篇；通过阅读全文剔除未找到全文、研究设计不符的文献3篇，最终纳入文献8篇[12-19]，文献筛选流程图，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入研究的一般情况 纳入的8篇文献分别来自英国[12,14,16,19]、加拿大[13,15]、澳大利亚[17]和葡萄牙[18]，共计样本量997例，对患者放射治疗期间皮肤清洁的干预措施包括清水、中性皂液、止汗剂、除臭剂清洁放射治疗区域的皮肤，结局指标评定时间多为放疗期间每周1次，随访的持续时间为放疗结束后2～4周，见表1。

表1 纳入研究一般情况

续表1 纳入研究一般情况

2.3方法学质量评价 根据Cochrane协作网偏倚风险评估工具对纳入的8篇RCT进行质量评价。4项研究虽然提及随机，但未明确具体的随机方法，另外4项研究分别采用随机数字表和置换区组法产生随机序列。5项研究无充足信息判定采用分配隐藏，其余3项研究采用密闭信封实施分配隐藏。因此项皮肤清洁的干预方式很难做到对研究对象及干预者实施盲法，故5项研究对结局指标的测量者实施单盲，另外3项研究无充分信息判断使用盲法。1项研究失访31例，在结果数据的完整性方面考虑缺失的结果数据与真实结果很可能相关，判定为高风险，其余7项研究均为低风险，没有发现选择性报告和其他风险偏倚。纳入研究的方法学质量特征，见表2。

表2 纳入研究的方法学质量特征

2.4放疗期间清洗照射区域皮肤对放射性皮炎发生的影响 3项研究评价了关于放疗期间清洗照射区域皮肤对放射性皮炎发生的影响。Campbell等[12]研究分为不清洗组28例；清水清洗组35例，皂液和清水清洗组32例，清洗组(用或不用皂液)与不清洗组相比，4～6周时发生痒感、红斑、红疹的程度差异有统计学意义(P<0.05)；6～8周时清洗组脱皮的发生情况要好于不清洗组，两者之间的差异有统计学意义；而且很多患者报告在痒感达到最高峰时，使用凉水清洗有助于缓解该症状；清水清洗组和皂液清水清洗组在上述方面相比存在很小的差异，但是研究结果显示更加倾向于后者，即皂液清洗组相关症状的发生更低些。Roy等[13]将研究对象分为皂液清水清洗组50例，不清洗组49例，此项研究中对于放射性皮炎的发生采用国际通用的RTOG量表进行分级，结果为二分类变量，故采用RR值进行Meta分析。采用皂液清水清洗组与不清洗组相比，对放射性皮炎皮肤毒性反应的影响差异无统计学意义[RR=1.02，95%CI(0.97,1.08)，P=0.47]，见图2。然而，皂液清水清洗组较不清洗组可降低2～3级放射性皮炎的发生[RR=0.63，95%CI(0.40,1.98)，P=0.04]，见图3。此外，该研究报道了两组有无湿性脱皮，Meta分析森林图结果显示，采用皂液清水清洗组较不清洗组，可降低湿性脱皮的的发生[RR=0.43，95%CI(0.19,0.95)，P=0.04]，见图4。Westbury等[14]采用头皮常规清洗护理51例，不清洗54例进行对照性研究，采用自行改良的RTOG量表对疼痛、痒感、红斑和脱皮进行评分，结果报告，常规的头部皮肤清洗护理组与不清洗组对放射性皮肤毒性反应的影响效果并无显著差异。

图2 皂液清水清洗对放射性皮炎皮肤毒性反应发生影响的森林图

图3 皂液清水清洗对2～3级放射性皮炎皮肤毒性反应发生影响的森林图

图4 皂液清水清洗对放射性皮炎湿性脱皮发生影响的森林图

2.5放疗期间使用止汗剂清洁照射区域皮肤对放射性皮炎发生的影响 Watson等[15]的研究评价了关于放疗期间使用止汗剂对放射性皮炎发生的影响，对干预组100例在标准皮肤护理基础上每天应用止汗剂，对照组98例仅应用标准皮肤护理，根据不同随访时间点评价的结果分别进行Meta分析，RTOG分级在干预3周[RR=1.31，95%CI(0.47,3.63)，P=0.61]，见图5；放疗结束时[RR=1.01，95%CI(0.71,1.41)，P=0.98]，见图6；随访2周[RR=0.98，95%CI(0.61,1.58)，P=0.93]，见图7，结果差异均无统计学意义。因此，放疗期间使用止汗剂与不使用止汗剂对放射性皮炎皮肤毒性反应并无显著影响。

图5 使用止汗剂清洁皮肤3周时对放射性皮炎皮肤毒性反应发生影响的森林图

图6 使用止汗剂清洁皮肤放疗结束时对放射性皮炎皮肤毒性反应发生影响的森林图

图7 使用止汗剂清洁皮肤随访2周时对放射性皮炎皮肤毒性反应发生影响的森林图

2.6放疗期间使用除臭剂清洁照射区域皮肤对放射性皮炎发生的影响 4篇研究评价了关于使用除臭剂清洁皮肤对放射性皮炎发生的影响，Bennett[16]、Lewis等[17]、Gee等[19]均采用RTOG量表评价除臭剂对放射性皮炎皮肤毒性反应发生的影响，研究对象共计416例， Meta分析结果显示，与不使用除臭剂相比，使用除臭剂不会对放射性皮炎皮肤毒性反应的发生产生影响[RR=1.01，95%CI(0.89,1.16)，P=0.84]。Théberge等[18]研究分为使用除臭剂组40例，不使用除臭剂的常规护理组44例，评估不同级别皮肤毒性反应症状发生情况，结果显示，两组放射性皮肤毒性反应的相关症状差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1皮肤清洗对放射性皮炎的影响 本系统评价中3项RCT研究与皮肤清洗的干预措施相关。与以往临床经验观点不同，Roy等[13]研究指出，与不清洗的常规护理相比，皂液清水清洗不会加重放射性皮炎的发生，同时，可以降低2～3级放射性皮炎和湿性脱皮的发生。Campbell等[12]研究表明，清洗组(用或不用皂液)均较不清洗组在改善皮肤痒感、红斑、红疹、脱皮的程度方面效果更好，三者之间皂液清水清洗的效果最佳。Westbury等[14]也呈现了相似的观点，头部放疗患者常规头皮清洗护理不会对放射性皮炎的发生造成影响。Lavery[20]调研了英国48家医疗机构中放疗患者皮肤管理的实践状况，结果显示，对于皮肤护理的推荐意见倾向于皂液清水或者是单纯清水清洗，96%用水清洗，61%使用“温和”或“中性”的皂液清洗，从而避免皂液对皮肤的刺激作用。放疗期间严格限制患者清洗照射区域皮肤，多源于临床医务工作者的经验[20]，会对患者的个人卫生、生活习惯、不舒适性、生活质量及心理状况等造成负面影响[21]。国外一项研究[22]调查了414例女性乳腺癌患者，发现64%在放疗过程中担心体臭，从而使其感到社交困难。研究[23]表明，放疗期间不限制患者皮肤清洁会增加其身体舒适度和愉悦感，同时，鼓励患者洗澡清洁可帮助其缓解焦虑等不良心理情绪[24]。虽然目前还不清楚确切的皮肤清洁对于预防放射性皮炎的原因机理，但是我们可以认为皮肤清洁的干预措施主要通过减少皮肤表面的细菌数量从而避免皮肤的损伤。因此，护理人员应定期评估患者照射野皮肤状况，重视其皮肤不适症状主诉，如干燥、瘙痒、疼痛等，尊重其个人意愿和生活习惯，对放疗期间是否皮肤清洗做出个体化、合理化抉择。

3.2止汗剂/除臭剂对放射性皮炎的影响 本系统评价纳入的研究中，分别有1项和4项研究分别评价了止汗剂和除臭剂对放射性皮炎的影响。除臭剂主要是通过抑制细菌在皮肤上的生长，止汗剂主要是通过堵住毛囊汗腺，来分别达到减少身体异味的目的，作为日常皮肤护理的一项措施多在西方国家人群中应用。部分观点认为除臭剂或止汗剂中含有金属盐(锌或铝)成分，由于光电效应，容易堆积与辐射束形成相互作用，会增加皮肤反应的程度[15]。然而，随着放疗技术的发展，目前光电效应并不普遍存在，而且含有金属盐的除臭剂或止汗剂是否会增加皮肤反应仍有待验证[16]。2005年美国肿瘤护理学会(Oncology nursing society，ONS)指南[25]指出，避免在放疗期间使用香水、除臭剂等皮肤护理物品。但是，很多西方女性患者认为这样会对其生活质量造成负面影响。本系统评价纳入最新相关原始研究，结果显示应用止汗剂或除臭剂均不会对放射性皮炎的发生产生影响，所以，对于患者的个体化需求还需结合其个人意愿给予推荐意见。

综上所述，我们发现，皮肤清洁(用或不用中性皂液)不仅不会对放射性皮炎的发生和发展产生不利影响，还对预防其发生具有良好的效果。因此，放射性治疗期间皮肤清洗不应该严格禁忌。此外，止汗剂或除臭剂的使用不会对放射性皮炎的发生产生不利影响 。然而，在该领域的研究尚显不足，未来还应该开展更多临床试验研究进一步验证本研究结果。