基于儿童早期预警评分构建的分级反应策略在儿科普通病房的应用价值研究

余金秀 周霞 胡红玲 李映兰 彭伶丽

(中南大学湘雅医院1.儿科；2.护理部；3.骨科，湖南 长沙 410008)

儿科患者由于难以沟通，病种繁杂且病情变化迅速，加大了护理人员对患儿病情危重程度预测的难度[1]。同时，由于患儿年龄跨度大，生理参数随年龄变化而变化，无形中也加重了护士对患儿的监护任务[2]。有文献[3]报道，住院患儿心肺功能衰竭发生率为0.7%～3%，而绝大多数患儿在生理参数病情恶化前就会有显著改变。传统的生命体征监测方案是护士根据医嘱执行，凭借经验对病情进行主观判断反馈，缺乏科学客观的依据,易出现不良事件和医疗护理缺陷[4-5]。因此，使用科学、客观、实用的评分工具早期识别危重患儿，及早采取有效的干预措施显得尤为重要。儿童早期预警评分(Pediatric early warning score,PEWS)是由Monaghan[1]在成人早期预警评分的基础上，结合患儿特点，对其呼吸、意识、循环状态进行评估，从而达到病情变化早期预警的作用。针对PEWS分级策略，国外较多参考运用英国Queens医院所使用的 “呼叫标准”[3]，但由于国内外医疗系统结构并不一样[6]，对于舶来的工具仍需要被科学严谨的修订构建并论证是否适应国内医疗系统。本研究通过在儿科普通病房运用经Delphi专家函询所构建的PEWS分级反应策略取得了良好成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5-10月收治在我院儿科普通病房的325例患儿为研究对象，按时间将2017年5-7月收治的患儿设为对照组；8-10月收治的患儿设为观察组。纳入标准：(1)28 d<年龄<14岁。(2)患儿家属知情并同意参加此次研究。排除标准：(1)研究期间转院者。(2)资料不全者。(3)因慢性病、先天性疾病等反复住院者。(4)激素治疗的患儿。观察组共163例，其中，男111例，女52例，年龄(4.76±4.52)岁；对照组162例，其中，男100例，女62例，年龄(4.79±4.25)岁。两组患儿在性别、年龄、病种等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 采用传统监护方案，即在患儿出现异常生理参数时，护士报告医生监测结果，医生开医嘱，护士予以执行。

1.2.2观察组 使用PEWS评分对患儿进行评分预警，见表1。并采用本研究组通过Delphi专家函询所构建的PEWS分级反应策略予以监护和处理。护士根据PEWS总分0～1分、2分、3分以及总分≥4分或单项3分，划分的4个分段进行分级干预，具体操作如下：(1)当患儿PEWS评分为0～1分，护士结合患儿情况继续观察病情有无变化，暂无需特殊处理。(2)当评分为2分，护士结合专科情况，报告医生患儿PEWS评分和异常生理指标，并观察是否存在疼痛、发热，计算液体平衡及尿量情况，获取医生的指示进行下一步干预。同时继续结合专科进行病情观察，警惕患儿病情恶化，建议医生提高护理级别、启动至少1次生命体征监测直至患儿PEWS评分为0～1分。(3)当患儿评分为3分，护士应结合专科情况，向医生汇报并获取指示进行干预，同时在2分的基础上对各项指标进行动态观察和评估，建议医生提高护理级别、启动至少30 min一次的生命体征监测,直至患儿评分为0～1分；当总评分≥4分或单项评分为3分时，护士立即通知医生，并要求医生在15 min内到达患儿床旁进行指导干预，同时，护士对患儿病情进行动态评估，建议医生启动15 min一次的生命体征监测。此外，护士还需备抢救车或抢救设备于患儿床旁，以供紧急情况使用，并建议医生将患儿转运至PICU进行救治，以确保患儿得到更全面有效的治疗和护理。

表1 PEWS评分表

注：CRT：毛细血管充盈时间。

1.3评价指标 两组患儿PICU转入率、死亡率、平均住院日、平均住院费用、医生满意度以及患儿家属的满意度。其中PICU转入率指患儿在普通病房住院期间因病情变化转入儿科重症监护室(Pediatric intensive care unit,PICU)的发生率。 医生满意度调查问卷由本研究组经过2轮专家函询设计，用于调查医生在实施PEWS分级反应策略前后对护士工作的满意情况，具体包含3个维度，即护士对患儿病情观察及判断是否及时准确、病情处理以及医护配合满意程度，应用Likert 5分量表法，将每个条目设为1～5分，1分为非常不满意，5分为非常满意。总分15分。问卷Cronbach′s α系数为0.705,KMO值为0.660，CVI值为0.967,均在测量学可接受的范围。患儿家属满意度调查问卷为本研究组自行设计，用以分别调查两组患儿家属对护士工作的满意度情况，具体包含3个维度，即护士巡视患儿是否及时、是否主动提供专业服务以及对医护间合作满意程度，每个条目设为1～5分，1分为非常不满意，5分为非常满意。总分为15分。问卷Cronbach′s α系数为0.743,KOM值为0.676,CVI值为0.933，均在测量学可接受的范围。

2 结果

2.1两组患者PICU转入率、平均住院日、人均住院费用及病死率比较 见表2。

表2 两组患者PICU转入率、平均住院日、人均住院费用及病死率比较

注：*为t值；△为Z值。

2.2医生对两组护理满意度及患儿家属满意度评分比较 医生对观察组护理满意度评分为(13.55±1.10)，对照组评分(12.20±1.88)分，两组比较，t=-2.772,P=0.009；观察组患儿家属满意度评分为(12.75±2.24),对照组评分(12.07±2.06)分,t=2.850,P=0.005。

2.3PEWS分级反应策略的运用可促进人力资源优化 由观察组所采用的PEWS分级反应策略可知，患儿PEWS评分越高，护士所承担的工作越重。目前，研究科室已启动PEWS电子病历系统，以便护士长从后台调取数据了解科室患儿PEWS评分低分至高分分布情况，以此为依据，向分管患儿PEWS评分高且多的护士酌情减少分管床位，改变了以往固定护患配比模式。同时对PEWS≥3分患儿每班进行重点交接，以保障患儿安全，优化人力配置。

3 讨论

3.1PEWS分级反应策略的运用能减轻医疗费用，降低患儿医疗风险 随着国家医药卫生体制改革的推进，控制医疗费用过快增长，切实减轻患者经济负担，成为当下社会的热点、难点问题[8]。有研究者[8]从成人的角度论证了成人改良早期预警评分分级策略对骨科患者医疗风险及成本的降低有着显著效果。表2显示，观察组采用PEWS评分及分级反应策略，其在转入PICU的概率、平均住院日及人均住院总费用有着明显的降低,体现了其在临床实践中的经济价值。患儿住院时，其家属须耗费大量时间和精力对患儿进行照护，患儿平均住院日的降低，间接也体现了对患儿家属的身心解放，从而有时间精力获得更多的劳动报酬。 PEWS分级反应策略在早期识别危重患儿的基础上为临床护士提供了科学的干预措施，防止患儿病情进一步恶化，改善患儿疾病转归，保障了患儿的医疗安全。在医疗工作中，患者医疗安全永远是各项工作的出发点和中心，也是医疗质量和管理在综合医院能力的重要体现。在此形势下,PEWS分级反应策略的运用是对加强患者安全管理的同时兼顾经济管理质量的科学体现。

3.2PEWS分级反应策略的运用能增进医护沟通合作，促进护患之间的信任 本研究结果显示，护士运用PEWS分级反应策略后，医生及患儿家属对护士满意度均有提升，差异有统计学意义(P<0.05)。在以往的医护沟通模式中，护士作为单方面的信息获取者及传递者，存在个人经验、知识以及表达能力的局限性，从而可能延迟患儿重要信息的提取、传递以及医生对患儿信息的完整接收，以致患儿病情的误判或延误[9]。特别是对低年资或缺乏经验的护士而言，在面对患儿的异常生理参数值，表现出的“不自信”“慌张”等行为更容易导致医生及患儿家属对护士能力的质疑[10]。PEWS分级反应策略的运用，为护士提供了科学、直观的临床指导措施，使其临床应变能力得到训练，从而得到医生及患儿家属的认可。管理者可从医生层面进行PEWS评分及分级反应策略的知识讲授以及成果的分享，使医生了解并认可这种分级策略模式，增进医护沟通；从护士层面进行PEWS评分及其分级反应策略的系统培训，可使护士迅速全面掌握临床应变能力，提升自我职业认同感，促进护患信任。

3.3PEWS分级反应策略的运用能促进科室人力资源配置弹性机制的建立 据研究[11]报道，当患儿PEWS评分为0～2分时，病情相对平稳。当PEWS评分>3分时，出现危急重症潜在性风险，需增高护理级别，及时报告医生; PEWS评分>5分时，转入重症监护病房的风险性高[12-13]。这与本研究组所构建的PEWS分级反应策略由低分至高分对应护理干预不断加强加深不谋而合。早期预警评分策略是一种可用以节约医疗资源的质量改进工具，也可快速预测护理工时，从而指导护理人力分配[14]。合理配置人力资源，不仅体现在减少人员超负荷工作量，也体现在减少人力资源的浪费[15]。根据PEWS分级反应策略对患儿进行分级护理，既可减少护理人力资源对病情平稳患儿过多关注的浪费，也避免了对危重患儿早期干预的延滞。管理者可根据病房患儿PEWS评分低分至高分的人数分布并结合专科具体情况灵活地进行科室的人力资源弹性配置，以保障患儿医疗安全及护士工作的顺利进行。

综上所述，我们发现PEWS分级反应策略有着良好的临床运用效果，并为管理者提供了不同的管理视角。但由于本研究对象局限为儿科普通病房且样本量相对较少，两组病死率均不高，对病死率的影响分析仍缺乏有力证据。此外，针对结合PEWS分级策略进行弹性人力资源配置还需具体数据行量性研究分析，以供临床使用。同时，护士作为使用此评分系统的主要运用者，更多潜在问题以待发掘，以期从不同角度不断完善整体程序。