PPH 术联合直肠黏膜及括约肌折叠术治疗轻度直肠脱垂

白朝锋

（河南省洛阳市偃师市人民医院普外科 偃师471900）

轻度直肠脱垂为临床常见肛肠疾病，指肛管、直肠下坠移位而脱出肛门外[1]。目前，临床治疗轻度直肠脱垂以手术为主，手术术式较多，尚无统一标准，如开腹悬吊、吻合器痔上黏膜环切术（PPH 术）等[2]。寻找安全有效、并发症少的手术方式具有重要意义。单一经肛门手术虽可一定程度缓解症状、改善解剖因素，但未将变性组织全部切除，且解剖位置未完全恢复，具有一定局限性。故临床多考虑联合术式，以避免上述弊端。本研究探讨PPH 术联合直肠黏膜及括约肌折叠术治疗轻度直肠脱垂的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017 年1 月～2018 年12 月收治的轻度直肠脱垂患者60 例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各30 例。对照组男22例，女8 例；年龄20～77 岁，平均（54.69±10.05）岁；病程1～5 年，平均（2.84±0.72）年。观察组女9 例，男21 例；年龄21～79 岁，平均（55.23±10.17）岁；病程1～5 年，平均（2.92±0.81）年。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。本次研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：符合轻度直肠脱垂诊断标准[3]；患者及家属知情并签署知情同意书。（2）排除标准：患有血液系统疾病；合并肛周炎、直肠炎、膀胱膨出、腹泻等。

1.3 治疗方法 手术前晚给予复方聚乙二醇电解质散口服；腰硬联合麻醉，对肛管、直肠中下段进行消毒，同时对女性患者阴道进行消毒。

1.3.1 对照组 给予直肠黏膜注射硬化剂及直肠黏膜柱状缝合术治疗。直肠黏膜柱状注射20 ml 消痔灵注射液（国药准字Z22026175），至齿线上5 cm 左右，柱状折叠缝合松弛直肠黏膜（可吸收线）。

1.3.2 观察组 采用PPH 术联合直肠黏膜及括约肌折叠术治疗。（1）PPH 术：肛管扩张器润滑处理（石蜡油）后置入肛管并固定，置入PSA，做双荷包缝合（齿状线上2～3 cm、3～4 cm），置入吻合器，收紧荷包，行痔上黏膜环切术，对直肠黏膜进行初步缩短。（2）直肠黏膜折叠术：以2-0 可吸收线于截石位1、3、5、7、9、11 点做黏膜折叠（以吻合口为中心），对吻合口进行缝合、包埋，上下2 cm 左右，进一步使直肠黏膜短缩，随后将肛管扩张器拆除。（3）括约肌折叠术：截石位3、9 点距肛缘约1.5 cm 处作切口（括约肌），依次切开，显露括约肌，对外括约肌皮下部、浅部进行分离、挑出（3～4 cm 左右），缝合，将括约肌放回切口内，缝合皮肤（肛门紧缩后可容纳1 个手指）；肛内放置橡胶引流管（外裹多层凡士林纱布）对直肠进行局部压迫，并对直肠内液体、气体进行引流，以塔形纱布对肛周伤口进行加压包扎固定。

1.4 观察指标 （1）疗效。（2）对比两组手术时间、住院时间。（3）对比两组术前、术后3 个月肛管最大自主收缩压、肛管最大静息压、肛门失禁Wexner 积分。（4）并发症：切口感染、出血、肛门坠胀、尿潴留、排便障碍。

1.5 疗效标准 症状消失，直肠位置正常，排便、腹压增加时直肠不再脱出肛外为痊愈；症状好转，无直肠全层脱垂为有效；未达到上述标准为无效。将痊愈、有效计入总有效。

1.6 统计学分析 采用SPSS21.0 统计学软件分析数据。计量资料以表示，行t 检验；计数资料以%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效对比 观察组总有效率96.67%明显高于对照组的73.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效对比[例（%）]

2.2 两组手术、 住院时间对比 观察组手术时间（32.48±2.76）min 短于对照组的（45.71±3.85）min（t=15.297，P=0.000）；住院时间（5.73±0.48）d 短于对照组的（8.92±1.16）d（t=13.918，P=0.000）。

2.3 两组肛管直肠压力、 肛门失禁Wexner 积分对比 术后3 个月观察组肛管最大自主收缩压、最大静息压高于对照组，肛门失禁Wexner 积分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肛管直肠压力、肛门失禁Wexner 积分对比

表2 两组肛管直肠压力、肛门失禁Wexner 积分对比

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

肛门失禁Wexner 积分（分）术前 术后3 个月观察组对照组组别 n 肛管最大自主收缩压（mm Hg）术前 术后3 个月30 30 tP 82.79±18.14 83.25±19.37 0.095 0.925 117.26±24.51*98.46±20.85*3.200 0.002肛管最大静息压（mm Hg）术前 术后3 个月36.73±14.21 37.08±15.09 0.093 0.927 67.38±19.82*53.19±16.72*2.997 0.004 12.78±3.54 13.05±3.41 0.301 0.765 4.08±1.96*8.53±2.40*7.866 0.000

2.4 两组并发症发生对比 观察组并发症发生率13.33%明显低于对照组的40.00%（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生对比[例（%）]

3 讨论

直肠脱垂以便血、肛门脱出、潮湿痛痒、坠胀等为主要临床表现，多由盆底功能不全、局部解剖结构缺陷等所致。患者发病初期多为紫红色黏膜（光滑、柔软、有光泽）脱出，长时间后可发生水肿、糜烂等，形成溃疡[4～5]。保守治疗虽可缓解症状，但无法对异常解剖结构进行纠正，效果不理想。

近年来，手术治疗直肠脱垂多以经肛门入路为主，且多倾向于使用两种及以上的联合方法治疗。注射硬化剂的治疗方式较为常用，可起到较好的粘连固定作用，但注射深度、注射量不易掌握，会增加肌层坏死风险，且单一硬化剂注射治疗难以对局部支持力量进行有效加强，未对多余的黏膜进行切除。联合手术方式种类繁多，暂无统一标准术式[6]。经肛切除部分直肠对异常解剖结构进行修复，可一定程度缓解症状，但不能恢复正常的解剖位置，且未将滑脱肠管进行完全切除，复发率较高。PPH 术联合直肠黏膜及括约肌折叠术联合治疗可将过多直肠黏膜切除，并将脱出直肠进一步提拉，加之肛门环缩防止直肠再次脱出，有效避免了单一术式的局限性，且具有简便易行、微创易愈等优势。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，手术时间、住院时间短于对照组（P＜0.05），表明PPH 术联合直肠黏膜及括约肌折叠术治疗轻度直肠脱垂患者，可缩短手术时间，促进术后恢复，疗效显著。

通过PPH 对多余直肠黏膜进行环切，并通过悬吊、提拉松弛消除脱垂症状，可恢复正常解剖结构；联合直肠黏膜及括约肌折叠术，将直肠壶腹缩小，使环切后的直肠黏膜进一步缩短、有效固定，可减少直肠黏膜堆积，同时使肛管直肠压力、肠壁感受器的敏感性有效提高。此外，通过括约肌折叠术，使括约肌张力增强，并有效提高盆底对直肠的承托作用，且无需埋线，避免异物反应炎症而引起组织弹性丧失，降低术后肛门狭窄风险[7～8]。术后3 个月观察组肛管最大自主收缩压、最大静息压高于对照组，肛门失禁Wexner 积分低于对照组，观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明PPH 术联合直肠黏膜及括约肌折叠术治疗轻度直肠脱垂患者，可改善肛管静息压、自主收缩压及肛门功能，减少并发症发生。

综上所述，采用PPH 术联合直肠黏膜及括约肌折叠术治疗轻度直肠脱垂患者，可缩短手术时间，促进术后恢复，改善肛管静息压、自主收缩压及肛门功能，减少并发症发生，疗效显著。