阿司匹林联合替格瑞洛对不稳定型心绞痛行PCI 术患者的效果观察

尹坤 向睿

（1 四川省安岳县人民医院心血管内科 安岳642350；2 重庆医科大学附属第一医院心血管内科 重庆400016）

不稳定型心绞痛主要病因为冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄、血流受阻，引起心肌血流灌注不足，诱发器质性病变和心肌功能异常。不稳定型心绞痛病情进展十分迅速，若不及时治疗会引发急性心肌梗死等危及生命的并发症[1]。临床研究认为[2]，氧化应激、血脂代谢异常和炎症反应在冠心病不稳定型心绞痛病情进展中起到关键作用。临床多采取经皮冠状动脉介入（PCI）术治疗，但该手术会引起患者炎症反应加重，导致管腔再次出现狭窄，因此PCI围术期采取有效的抗炎治疗是降低再次狭窄风险、改善患者心功能的重要措施。阿司匹林属于临床常用的非甾体类抗炎药和抗血小板聚集药物，替格瑞洛则属于新型P2Y12 受体抑制剂，可控制不稳定型心绞痛病情进展[3]。本研究探讨通过两种药物联合治疗，对不稳定型心绞痛PCI 术患者炎症介质的影响，希望能为临床提供更为合理的用药方案。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取我院2016 年4 月～2018 年5月收治的142 例接受PCI 术的不稳定型心绞痛患者为研究样本，以Excel 随机函数法分为参照组和联合组，各71 例。参照组男39 例，女32 例；年龄46～83 岁，平均（61.32±3.18）岁；病程3～13 年，平均（7.04±1.86）年；合并高脂血症9 例、糖尿病26 例、高血压病36 例。联合组男41 例，女30 例；年龄44～85 岁，平均（61.37±3.23）岁；病程2～14 年，平均（7.02±1.98）年；合并高脂血症11 例、糖尿病25 例、高血压病35 例。入组标准：（1）所有患者均表现为持续时间≥30 min 的剧烈胸痛症状，心尖部可闻及一过性第三、第四心音，缺血发作时或发作后立即听诊可闻及收缩期二尖瓣反流性杂音。常规心电图检查显示短暂性T 波倒置或（和）ST 段升高或压低，超声心动图检查发现短暂性室壁运动异常。（2）冠脉造影检查发现，冠脉至少有一处狭窄，符合PCI 适应证，并顺利完成手术。（3）排除合并先天性心脏病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、严重肝肾功能不全、抗凝药物禁忌证，对阿司匹林和替格瑞洛过敏，近1 个月内服有抗氧化药物、糖皮质激素、非甾体类抗炎药。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组均给予盐酸曲美他嗪、瑞舒伐他汀钙、低分子肝素钙注射液、单硝酸异山梨酯缓释片等药物常规治疗，同时控制糖尿病、高血压病、高脂血症等原发疾病，均使用Firebird 雷帕霉素药物洗脱支架进行PCI 术治疗。参照组在上述基础治疗上服用阿司匹林（国药准字J20080078）治疗，于术后第2 天开始服用，首次剂量为300 mg，1 次/d，随后维持剂量为100 mg/次，1 次/d。联合组采取阿司匹林联合替格瑞洛（注册证号H20120486）治疗，阿司匹林用法用量同参照组，术前1 d 给予180 mg 负荷剂量的替格瑞洛服用，术后以90 mg/次的剂量维持，每12 小时1 次。

1.3 观察指标 连续治疗3 个月后，比较两组心功能指标和炎症介质水平、心血管事件发生率。（1）心功能指标包括血浆 N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDd）；（2）炎症介质包括血小板源性生长因子（PDGF）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）；（3）心血管事件包括复发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、血栓形成等。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t 检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后心功能指标比较 治疗前，两组NT-proBNP、LVEDd、LVEF 水平比较，无统计学意义，P＞0.05；治疗后，两组NT-proBNP、LVEDd 均降低，LVEF 均升高，且联合组NT-proBNP、LVEDd 低于参照组，LVEF 高于参照组，P＜0.05。见表1。

表1 两组治疗前后心功能指标比较

表1 两组治疗前后心功能指标比较

LVEF（%）治疗前 治疗后参照组联合组组别 n NT-proBNP（pg/L）治疗前 治疗后71 71 tP 624.36±59.51 622.49±60.12 0.186 0.853 591.21±58.40 572.26±52.56 2.032 0.044 LVEDd（mm）治疗前 治疗后68.27±5.36 68.29±5.11 0.023 0.982 57.12±7.01 52.83±6.17 3.871 0.000 42.04±4.66 42.05±4.39 0.013 0.990 50.42±6.38 53.12±6.49 2.509 0.013

2.2 两组治疗前后炎症介质水平比较 治疗前，两组PDGF、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 水平比较，差异无统计学意义，P＞0.05；治疗后，两组PDGF、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 水平均降低，且联合组PDGF、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 水平均低于参照组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组治疗前后炎症介质水平比较

表2 两组治疗前后炎症介质水平比较

TNF-α（ng/L）治疗前 治疗后参照组联合组组别 n PDGF（ng/L）治疗前 治疗后hs-CRP（mg/L）治疗前 治疗后71 71 tP 51.48±6.52 51.47±6.63 0.009 0.993 45.92±9.30 31.86±9.34 8.988 0.000 4.20±0.18 4.18±0.22 0.593 0.554 IL-6（ng/L）治疗前 治疗后IL-8（ng/L）治疗前 治疗后1.93±0.87 1.62±0.85 2.148 0.034 33.24±5.76 33.29±3.71 0.061 0.951 27.12±7.68 15.86±6.14 9.649 0.000 96.30±5.71 96.27±6.03 0.030 0.976 80.82±9.08 68.81±9.19 7.833 0.000 9.02±0.33 9.01±0.47 0.147 0.884 2.13±0.97 1.67±0.73 3.193 0.002

2.3 两组治疗后心血管事件发生情况比较 联合组治疗后心血管事件总发生率低于参照组，P＜0.05。见表3。

表3 两组治疗后心血管事件发生情况比较[例（%）]

3 讨论

不稳定型心绞痛的病理基础为冠状动脉粥样硬化，但粥样硬化的形成机制目前尚未有明确定论，考虑与氧化应激、血脂代谢异常和炎症反应等多个因素综合作用有关[4～5]。其中炎症反应的影响较大，PDGF、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 等炎症介质会对患者心肌功能和动脉粥样硬化斑块稳定性产生影响。不稳定型心绞痛若不及时治疗则会进展为急性心肌梗死，危及患者生命。PCI 术是治疗冠心病心绞痛的主要术式，但受支架导入和机械性扩张的影响，会导致血管内皮细胞损伤，刺激炎症介质产生并诱发炎症反应，对心肌功能造成严重损害。因此PCI术治疗期间采取有效药物控制炎症反应、改善心肌受损症状、提高患者心功能，是巩固手术效果、降低心血管事件风险的重要措施。

本研究结果显示，治疗后联合组NT-proBNP、LVEDd 均低于参照组，且LVEF 高于参照组，P＜0.05；联合组PDGF、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 均低于参照组，P＜0.05。原因分析为：（1）阿司匹林属于常用的非甾体类抗炎药和抗血小板聚集药物，能对环氧化酶中的COS-1 多肽链羟基产生作用，促进其不可逆乙酰化，诱导环氧化酶失活并对花生四烯酸（AA）转化机制产生抑制，从而能抑制血小板聚集，改善心肌功能，但单用阿司匹林时对不稳定型心绞痛的抗炎效果不佳[6～7]。（2）替格瑞洛属于非噻吩吡啶类环戊基三唑嘧啶类药药物，其本身具备生物活性，无需借助肝脏代谢酶进行生物转化。此外，替格瑞洛作为新型P2Y12 受体抑制剂，替格瑞洛能与P2Y12 受体可逆性结合，且不会导致受体构象改变，停药后患者可迅速恢复血小板聚集功能，控制出血风 险。P2Y12 受 体 对PDGF、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 等炎症介质的迁移和激活有重要的表达作用，替格瑞洛能抑制P2Y12 受体，控制炎症介质释放，改善动脉粥样硬化斑块的稳定性[8]。（3）替格瑞洛口服用药吸收速度快，且患者个体间变异的情况较少，能持续更久的药物作用时间。从代谢途径来看，替格瑞洛和相应的活性产物均由粪便排出，即使患者有肝肾功能不全症状也无需对用药剂量进行调整，安全性更高。（4）阿司匹林与替格瑞洛联用时能迅速阻断血小板聚集导致的心肌细胞和血管内皮细胞损害，保护并修复受损的心肌和血管，抑制不稳定型心绞痛心脏局部组织纤维化和心室增厚，提高左室射血分数，改善患者NT-proBNP、LVEDd 等心功能指标。（5）本研究还发现，联合组心血管事件总发生率低于参照组，P＜0.05。说明阿司匹林与替格瑞洛联用可控制不稳定型心绞痛PCI 术后不良心血管事件风险，保证患者生命安全。综上所述，阿司匹林联合替格瑞洛可有效改善PCI 术后不稳定型心绞痛患者心功能，降低炎症反应，控制心血管事件风险，值得临床应用。