杨会锋 牛志鹏 冯新献 席力森 石好岭
(河南省郑州市第一人民医院普外科 郑州450004)
胆囊结石是因胆囊内结石引起的病症,我国成人患病率为10%,随着年龄增长,该病发生率随之升高[1]。胆总管结石是常见急腹症,极易诱发急性胰腺炎、重症胆管炎。胆囊结石合并胆总管结石发病率约占5%~29%,机体内无法自行排出结石,病情反复发作、迁延难愈,严重者会出现肝硬化、胆道出血等合并症,危及生命安全[2]。外科手术是治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要方法,但手术方案较为复杂,传统剖腹手术疗效值得肯定,但创伤大、并发症多,因此,微创技术成为临床的重点研究方向。腹腔镜胆囊切除术(LC)联合胆总管切开取石一期缝合术(LCBDE) 与逆行胆胰管造影胆总管取石术(ERCP)联合LC 均可达到治疗目的,但对具体术式的选择,临床上仍存在争议。本研究分析LC 联合LCBDE 治疗胆囊结石合并胆总管结石的预后效果,并与ERCP 联合LC 的预后效果进行了比较。现报道如下:
1.1 一般资料 选取2017 年1 月~2018 年6 月收治的84 例胆囊结石合并胆总管结石患者,按术式的不同分为A 组和B 组,各42 例。A 组男26 例,女16 例;年龄30~72 岁,平均年龄(54.05±6.82)岁;胆总管结石数(2.42±0.48)枚;胆管结石直径(2.60±0.58)cm。B 组男25 例,女17 例;年龄30~70 岁,平均年龄(55.61±6.90)岁;胆总管结石数(2.50±0.45)枚;胆管结石直径(2.62±0.55)cm。两组患者的一般资料相比较,差异无统计学意义,P>0.05,具有可比性。本研究符合我院医学伦理委员会审批标准。
1.2 入组标准 (1)纳入标准:经临床表现、超声、X线、腹部CT 等检查,被确诊为胆囊结石合并胆总管结石;主动积极配合治疗;签署知情同意书。(2)排除标准:心肺功能不全、难以耐受手术;既往有腹部手术史及腹腔严重粘连;凝血异常;全身感染;胆总管结石复发合并肝内胆管结石;中途退出研究。
1.3 手术方法
1.3.1 A 组 采用LC 联合LCBDE 治疗。术前全身麻醉,取仰卧位,建立气腹后,以常规四孔法进入腹部,准确分离胆囊三角,将胆囊动脉、胆囊管夹闭后并进行切断,切除胆囊。在进行穿刺、回抽胆汁时,明确胆总管位置,于胆总管中上端部位,靠近胆总管前壁作一纵行1 cm 切口,插入胆道镜,探查胆内管道、胆外管道,用取石网取出结石。在反复探查无残留结石后,取石网篮顺利通过十二指肠乳头,乳头通畅,用可吸收缝线连续全层缝合胆总管前壁,置入引流管。术后密切监测血尿常规,积极预防并发症,必要时使用蛋白酶抑制剂等治疗。
1.3.2 B 组 采用ERCP 联合LC 治疗。术前全身麻醉,取平卧位,十二指肠镜置入后,取30%泛影葡胺注入后,逆行胰胆管造影,明确胆总管结石的位置、数量、直径及硬度;掌握胆管解剖结构后,于Oddi 括约肌作一10~15 mm 切口,行内镜下网篮取石术,较大直径结石用机械碎石网篮碎石后取石;合并胆囊结石者,待ERCP 术后稳定2~5 d,开展LC术。术后密切监测血尿常规,积极预防并发症,必要时使用蛋白酶抑制剂等治疗。
1.4 观察指标 (1)比较两组手术具体指标(手术时间、术中出血量及住院时间);(2)比较两组结石取净率;(3)比较两组术后30 d 内并发症发生率,包括高淀粉血症、胆漏、胆道出血、切口感染、穿孔;(4)对患者行为期1 年的随访,比较两组术后复发率。
1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS23.0 统计学软件,计数资料以%表示,采用χ2检验,计量资料以表示,采用t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组结石取净率比较 A 组结石取净率为95.24%(40/42);B 组结石取净率为92.86%(39/42)。两组相比较,无显著差异(χ2=0.000,P=1.000)。
2.2 两组手术具体指标比较 A 组手术时间、术后肛门排气时间及住院时间短于B 组,术中出血量少于B 组(P<0.05)。见表1。
表1 两组手术具体指标比较
表1 两组手术具体指标比较
组别 n 手术时间(min)住院时间(d)A 组B 组术中出血量(ml)术后肛门排气时间(h)42 42 tP 105.48±21.08 128.96±24.24 4.737 0.000 34.85±5.69 48.71±7.02 9.940 0.000 18.65±5.26 21.36±6.12 6.995 0.000 7.54±1.62 9.78±1.73 6.125 0.000
2.3 两组术后并发症发生情况比较 A 组术后30 d 内并发症发生率7.14%;B 组术后30 d 内并发症发生率16.67%。两组相比较,无显著差异(P>0.05)。见表2。
表2 两组术后30 d 内并发症发生情况比较
2.4 两组复发率比较 进行为期1 年的随访,A 组出现1 例胆管结石复发,发生率为2.38%;B 组出现7 例胆管结石复发,发生率为16.67%。两组复发率相比较,差异显著(χ2=4.974,P=0.026)。
胆囊结石与胆管结石是胆石症常见类型,通常胆管结石分为肝外胆管结石与肝内胆管结石两种,一般胆总管结石与胆囊结石互为因果,15%胆囊结石患者继发胆总管结石,具备手术探查指征[3]。传统开腹手术具较高的结石清除率,但长期禁食、携带引流管及住院等,极易引发感染风险。因此,微创技术成为临床的重点研究方向,LC 是胆囊结石合并胆总管结石临床治疗的“金术式”,具有创伤小、并发症少、取石率高、恢复快、费用低等优势。LC+LCBDE及ERCP+LC 是目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的两种常用微创技术,有大量资料证实,两种手术均能实现结石清除的目的,但选择何种术式一直存在争议性。
闫凌等[4]探究两种手术方案治疗胆囊结石合并胆总管结石时发现,腔镜联合胆道镜手术后并发症发生率为3.3%,低于开腹手术的20.0%,手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间均短于开腹手术,差异有统计学意义(P<0.05)。李宇等[5]报道,LC+LCBDE 组手术成功率(94.3%)与ERCP+LC 组(98.4%) 相比较,无显著差异(P >0.05);但ERCP+LC 组高淀粉酶血症发生率(16.9%)高于LC+LCBDE 组的(4.1%),差异有统计学意义(P<0.05)。多个研究肯定了LC+LCBDE 与ERCP+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果,但与ERCP+LC 相比,LC+LCBDE 具有较高的安全性。本研究中两组结石取净率和术后30 d 内并发症发生率相比较,无显著差异(P>0.05)。说明LC+LCBDE与ERCP+LC 治疗胆囊结石合并胆总管结石患者有较高的结石清除率及安全性。但在恢复时间及远期效果方面,A 组手术时间、肛门排气时间及住院时间均短于B 组,术中出血量少于对照组;A 组术后复发率为2.38%,低于B 组的16.67%;均有显著差异(P<0.05)。LC+LCBDE 术后患者恢复快,且长久来看,ERCP+LC 术后患者结石残留及复发率高,需再次手术。分析具体原因,ERCP+LC 操作时,会破坏患者Oddi 括约肌生理功能,术后容易发生急性胰腺炎、逆行感染、穿孔等并发症;两次不同的手术会增加患者的痛苦,延长住院时间及术后恢复时间;术后行LC 手术时,胆囊结石可能会掉入胆总管,造成结石复发[6]。LC+LCBDE 可保留十二指肠乳头括约肌的完整结构及功能,手术为一步法,一次性处理胆囊与胆总管结石,避免胆囊结石掉进胆总管内,降低了术后结石复发率;同时LC+LCBDE 利用胆道镜观察胆管内部结构及功能,能明确细小结石残留及胆管病变,避免胆管疾病遗漏,降低了结石残留率[7]。
综上所述,LC+LCBDE 治疗胆囊结石合并胆总管结石近期效果显著,结石清除率高,且并发症发生率及复发率更低。