高血压和糖尿病对社区老年人群认知功能的影响研究

王燕宁，汤志豪，陈嘉林

认知功能是大脑皮质的高级功能之一，是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。其包括记忆、语言、视空间、执行功能等方面。痴呆早期的重要临床特征是认知功能损害。慢性病患病情况是导致中老年认知功能减退的主要危险因素［1］。多项流行病学研究表明：慢性病与认知功能损害和痴呆之间具有相关性，存在密切关系［2-3］。因慢性病具有可干预性，本研究在北京市东城区社区卫生服务管辖区内的老年人群中开展调查，使用标准化认知测试比较患有不同慢性病的老年人认知功能的差异，旨在探讨慢性病对老年人群认知功能的影响，并探讨基层医疗在此过程中发挥的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2016—2018 年，在北京市东城区社区卫生服务中心参加体检的1 200 例老年人群中选取研究对象。选取标准：健康人群组：既往无任何慢性疾病史，健康体检各项指标均在参考范围；高血压组：既往诊断原发性高血压病病史，体检时血压〉140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；糖尿病组：既往诊断糖尿病病史，体检时空腹血糖〉6.5 mmol/L，餐后2 h血糖〉7.8 mmol/L，糖化血红蛋白〉6.5%；高血压/糖尿病组：既往诊断高血压/糖尿病病史，体检时血压〉140/90 mm Hg，空腹血糖〉6.5 mmol/L，餐后2 h 血糖〉7.8 mmol/L，糖化血红蛋白〉6.5%。上述人群除血压、血糖指标符合要求外，心肺功能无异常，肝肾功能等各项生化指标均正常。

排除标准：阿尔茨海默病（AD）、帕金森等神经退行性疾病，可能导致认知功能损伤的神经系统疾病如严重的脑血管疾病、脑创伤、颅内肿瘤等脑血管功能疾病，不能从事日常活动，继发性高血压，恶性肿瘤和严重肝肾功能不全，患有已知影响认知功能的精神疾病（严重的抑郁、躁狂、精神分裂症等），长期服用影响认知功能的药物，乙醇成瘾、药物滥用史。

共纳入309 例老年人，其中男130 例，女179 例；年龄60～87 岁，平均年龄（68.8±7.5）岁；健康人群组97 例，高血压组109 例，糖尿病组47 例，高血压/糖尿病组56 例。

1.2 研究方法 受试者于安静环境中，不受外界因素干扰，使用标准化心理测验，采用“脑队列调查案例记录表”对其总体认知能力、记忆能力、视空间能力、语言能力、注意力、执行功能进行评估。具体评估内容如下。

1.2.1 总体认知能力评估 采用简明智能精神状态量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）通过对受试者记忆力、计算力、理解与行为能力的综合测评，评估受试者的总体认知能力。MMSE 包括定向能力、语言功能、词语即刻回忆、延迟回忆、结构模仿和计算能力，共30 个条目，每条1 分，总分30 分。MoCA 包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向，共30 个条目，每条1 分，总分30 分。

MMSE、MoCA 的特点是快速筛查欠精细，后续又补充记忆能力、视空间能力、语言能力、注意力、执行功能的评估，虽MMSE、MoCA 测量包含此些功能，但为更能明确地说明各方面的具体表现而加用以下量表。

1.2.2 记忆能力评估常用量表

1.2.2.1 听觉词语流畅性学习测验（AVLT） AVLT 是依据DELIS 等编制的加利福尼亚词语学习测验的设计原理，由上海华山医院编制成的中文版AVLT［4］。AVLT 主要反映近事记忆和学习新事物的能力，具体操作为让受试者听12 个录音词汇（大衣、司机、海棠等）后回忆所记住的词汇，包括以下几个部分：即刻回忆（N1-N3）、延迟记忆（N4）、长时延迟记忆（N5）。其中N1-N3（受试者听完1 遍词汇后回忆所记住的个数，每次回忆出来的个数，记忆正确计1 分，共进行3 次，N1-N3 总分为36 分）反映瞬间记忆；N4（5 min后回忆出来的个数，回忆正确计1 分，总分12 分）反映学习后短时记忆的保持能力，N5（20 min 后回忆出来的个数，回忆正确计1 分，总分12 分）反映延迟记忆的回忆保持能力，N1-N5（以上3 部分正确回忆出来的总个数）反映全部回忆的总和，总分为60 分。

1.2.2.2 Rey-Osterrieth 复杂图形测验（CFT） CFT 为纯几何图形，是最常用的评估视觉空间结构能力和视觉记忆能力的测验方法。测验一般分为复杂图形模仿（R-Ocopy）和复杂图形回忆（R-Odelay）两部分，R-Ocopy 要求受试者复制复杂图形，图形由18 个部分组成，每个部分画得正确得2 分，总分36 分；R-Odelay 要求受试者完成一定时间后根据记忆重新画出该复杂图形，图形由18 个部分组成，每个部分画得正确得2 分，总分36 分。

1.2.3 视空间能力评估 画钟测验（Clock Drawing Test，CDT）是最早用于标准化AD 诊断的测验，由于其简便、快捷而在临床上广泛应用。视空间能力是指能准确掌握及表现视觉空间的能力。空间知觉包括形状知觉、大小知觉、距离知觉、立体知觉和方位知觉等。此能力损伤常会出现写字左右颠倒、间架结构处理混乱、对数量关系不易理解、推理能力退化等。CDT 目前最常用的是自发画钟，对锚定点或数字、中央点位置、钟面完整性及分针长短等进行评判，本测验共14 个条目，共计30 分。

1.2.4 语言能力评估 语言能力评估采用语义流畅性量表（Verbal Fluency Test，VFT）和波士顿命名测验（Boston Naming Test，BNT），其中VFT 由MOK 等［5］首先应用于神经心理学评估领域，分为4 个部分，让受试者分别在1 min 内尽可能多地列举动物、水果、蔬菜和成语数量，正确说出计1分，总分180 分。BNT 的试验材料为30 幅简笔画物体图片，受试者需要根据图片上所画内容对物体进行命名，命名正确计1分，总分30 分。

1.2.5 注意力评估 采用数字符号转换测验（Symbol Digit Modification Test，SDMT）和数字广度测验（DST）评估，SDMT 根据主试给出所列的数字和符号的对应关系，受试者从正式测验开始处（第一个数字是“2”）计数，需在90 s 内尽可能多地在每一数字下填写与数字对应的符号，计分标准为填写正确的符号个数，正确写出计1 分，总分90 分。DST 包括数字顺背（DSTforward）和数字倒背（DSTbackward），其中DSTforward 共12 分，DSTbackward 共10 分。DST 总分为两项之和，共计22 分。

1.2.6 执行功能评估 Stroop 色词范式（Stroop color-word test）是1935 年由STROOP 等首先发明，目前，该范式已经广泛应用到众多的试验研究中［6］。Stroop 色词范式分为3 部分：A 部分要求命名表示颜色的汉字，B 部分要求命名颜色色块，C 部分是用不同颜色印刷的表示颜色的汉字，记录受试者的反应时间（StroopATime、StroopBTime、StroopCTime）和正确率（StroopANum、StroopBNum、StroopCNum），反应时间是指受试者完成A、B、C 三部分分别所用时间，单位为s，正确率是指受试者完成三部分的正确情况，每部分的总个数为50。StroopATime 记录受试者读出汉字的时间作为该项指标，StroopANum 记录受试者正确反应的个数，与总个数进行比较，得出正确率。StroopBTime 记录受试者读出色块的时间作为该项指标，StroopBNum 记录受试者正确反应的个数，与总个数进行比较，得出正确率。StroopCTime 记录受试者读出不同颜色印刷的表示颜色的汉字的时间作为该项指标，StroopCNum记录受试者正确反应的个数，与总个数进行比较，得出正确率。

连线测验（Trail Making Test，TMT）最初是由GORDON［7］开发，分为A 和B 两部分，以连完25 个数字所用的时间为指标，单位是s。指有机体对思想和行动进行有意识控制的心理过程，包括制定目标、策划过程、完成目标导向的计划和有效操作等，反映快速视觉搜索，视觉空间排序和认知定势转移。TMT-A 是将1～25 的数字按照顺序连起来，TMT-B 是数字图形交替排列，分别记录连线的时间作为TMT-A 和TMT-B 的测量指标。

1.3 质量控制 为保证数据准确，参与试验医师经过集中培训，统一调查方法，测试并记录检测结果，严格控制试验质量。研究已取得北京师范大学伦理委员会审核通过，所有受试者自愿参与并签署知情同意书。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。服从正态分布的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用事后多重比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同患病群体各项认知功能比较 健康人群组、高血压组、糖尿病组、高血压/糖尿病组StroopATime、StroopANum、StroopBNum、StroopCTime 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；健康人群组、高血压组、糖尿病组、高血压/糖尿病组MMSE、MoCA、N1-N3、N4、N5、N1-N5、 R-Ocopy、R-Odelay、CDT、VFT、BNT、SDMT、DST、DSTforward、DSTbackward 评 分、StroopBTime、StroopCNum、TMT-A、TMT-B 比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 不同患病群体各项认知功能的事后多重比较 健康人群组和糖尿病组、健康人群组和高血压组、健康人群组和高血压/糖尿病组MoCA 评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；高血压/糖尿病组和糖尿病组、健康人群组和高血压组、健康人群组和高血压/糖尿病组N1-N5 评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；健康人群组和高血压组、健康人群组和高血压/糖尿病组VFT 评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；健康人群组和高血压组、健康人群组和高血压/糖尿病组、高血压/糖尿病组和高血压组BNT 评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；健康人群组和高血压组、健康人群组和高血压/糖尿病组StroopCNum 比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；高血压/糖尿病组和糖尿病组、高血压/糖尿病组和高血压组、高血压/糖尿病组和健康人群组TMT-B评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 不同患病群体各项认知能力评分比较（±s）Table 1 Comparison of mean evaluation scores of cognitive functions in four groups

表1 不同患病群体各项认知能力评分比较（±s）Table 1 Comparison of mean evaluation scores of cognitive functions in four groups

注：MMSE=简易智能精神状态量表，MoCA=蒙特利尔认知评估量表，N1-N3=即刻记忆，N4=延迟记忆，N5=长时延迟记忆，N1-N5=回忆数量总和，R-Ocopy=复杂图形模仿，R-Odelay=复杂图形回忆，CDT=画钟测验，VFT=语义流畅性量表，BNT=波士顿命名测验，SDMT=数字符号转换测验，DST=数字广度测验，DSTforward=数字顺背，DSTbackward=数字倒背，StroopATime=StroopA 部分反应时间，StroopANum=StroopA 部分正确率，StroopBTime=StroopB 部分反应时间，StroopBNum=StroopB 部分正确率，StroopCTime=StroopC 部分反应时间，StroopCNum=StroopC 部分正确率，TMT=连线测验

组别 例数 MMSE（分）MoCA（分）N1-N3（分）N4（分）N5（分）N1-N5（分）R-Ocopy（分）R-Odelay（分）CDT（分）VFT（分）BNT（分）SDMT（分）健康人群组 97 27.6±1.6 23.6±2.6 17.8±4.3 6.0±2.4 5.4±2.5 29.4±8.4 34.0±3.3 13.1±6.4 25.0±4.8 47.2±8.3 24.1±2.8 32.2±10.5高血压组 109 27.0±1.9 22.2±2.6 15.7±4.1 4.8±2.5 4.5±2.4 25.1±8.1 33.3±4.7 10.1±6.4 23.8±5.0 42.0±8.2 22.6±4.0 29.7±10.6糖尿病组 47 27.2±1.5 22.2±2.4 18.1±4.0 5.9±2.0 5.0±2.4 29.2±7.7 34.1±3.0 9.5±5.7 24.1±2.6 44.3±8.0 23.1±3.2 34.8±6.9高血压/糖尿病组 56 26.7±1.8 21.0±3.7 14.8±4.4 4.2±2.5 4.0±2.8 23.1±8.9 32.0±5.3 9.2±5.9 22.2±6.0 40.1±9.2 22.5±3.5 26.0±10.4 F 值 3.910 10.850 8.020 8.160 4.360 8.640 2.810 6.430 3.630 10.500 4.020 5.530 P 值 〈0.001 〈0.001 〈0.001 〈0.001 〈0.005 〈0.001 0.040 〈0.001 0.014 〈0.001 0.008 〈0.001组别 DST（分）DSTforward（分）DSTbackward（分）StroopATime（s）StroopANum（%）StroopBTime（s）StroopBNum（%）StroopCTime（s）StroopCNum（%）TMT-A（s）TMT-B（s）健康人群组 12.6±2.0 7.9±1.1 4.7±1.3 27.5±5.9 49.9±0.4 37.2±8.3 49.7±0.7 83.0±29.6 48.1±2.4 61.6±24.6 159.5±55.7高血压组 11.8±2.2 7.4±1.4 4.4±1.3 28.8±7.6 49.8±0.8 39.5±10.2 49.4±1.4 86.0±28.4 47.1±3.9 67.5±33.6 183.9±68.5糖尿病组 12.1±2.0 7.8±1.1 4.3±1.3 26.2±4.2 49.6±1.2 37.3±6.2 49.2±1.7 80.9±23.3 46.9±3.1 53.3±11.1 160.2±43.0高血压/糖尿病组 11.3±2.1 7.2±1.5 4.1±1.0 30.8±11.4 49.7±0.7 43.8±14.3 49.2±1.4 94.6±37.1 46.4±4.0 74.3±35.5 223.6±104.6 F 值 4.220 3.620 2.790 2.620 1.400 4.910 2.240 1.960 3.280 3.280 9.920 P 值 0.006 0.014 0.041 0.051 0.242 〈0.002 0.084 0.120 0.021 0.022 〈0.001

表2 不同患病群体各项认知功能的事后多重比较（ ±s）Table 2 Post hoc tests of cognitive functions in fours groups

表2 不同患病群体各项认知功能的事后多重比较（ ±s）Table 2 Post hoc tests of cognitive functions in fours groups

认知指标 组别 组别 平均差异 P 值MoCA（分） 健康人群组 糖尿病组 1.5±0.7 0.044健康人群组 高血压组 1.4±0.4 〈0.001健康人群组 高血压/糖尿病组 2.6±0.5 〈0.001 N1-N5（分） 高血压/糖尿病组 糖尿病组 -6.1±2.3 0.008健康人群组 高血压组 4.3±1.2 〈0.001健康人群组 高血压/糖尿病组 6.3±1.4 〈0.001 VFT（分） 健康人群组 高血压组 5.2±1.2 〈0.001健康人群组 高血压/糖尿病组 7.1±1.4 〈0.001 BNT（分） 健康人群组 高血压组 1.5±0.5 0.002健康人群组 高血压/糖尿病组 1.6±0.6 0.006高血压/糖尿病组 高血压组 -1.2±0.5 0.008 StroopCNum（%） 健康人群组 高血压组 1.0±0.5 0.035健康人群组 高血压/糖尿病组 1.7±0.6 0.003 TMT-B（s） 高血压/糖尿病组 糖尿病组 63.4±19.6 0.001高血压/糖尿病组 高血压组 39.7±11.9 0.001高血压/糖尿病组 健康人群组 64.1±12.1 0.001

3 讨论

认知功能是人体对外界事物的认识能力，慢性病是影响认知功能的重要危险因素。目前我国人口老龄化加重，存在大量与慢性病相关的认知功能衰退，不仅影响老年人的生活质量，也给家庭及社会带来沉重负担［8-9］。相关研究也证实了疾病与认知的联系。本研究着重探讨社区高血压、糖尿病患者认知功能受损的程度，在社区积极做好疾病的预防、诊疗和管理，对社区老年慢性病患者有可能减缓认知障碍的发生和发展。

通过不同患病人群各项认知功能的方差分析和不同患病群体各项认知功能的事后多重比较结果分析，研究表明健康人群总体认知能力、记忆能力、语言能力、执行功能明显优于慢性病组患者。高血压/糖尿病共病人群总体认知功能下降明显，尤其表现在执行功能下降更为明显，执行功能是一种高级认知功能，是机体对思想和行动进行有意识的控制的心理过程，比如制定目标、策划过程、完成目标导向的计划的能力［10-11］。

高血压/糖尿病患者在共病的基础上有更多项的认知功能损害更为严重。主要表现在记忆、注意、语言、执行功能等方面明显下降。执行功能是一般性控制机制，指的是在完成复杂认知任务时，对各种认知过程进行协调，从而保证认知系统能够灵活实行特定的目标，其包括多种维度的综合认知能力，例如情感控制、模仿、组织能力、解决问题能力、计划等［12］。因此，执行功能发生问题会造成老年人日常活动能力下降。本研究发现糖尿病组患者执行功能也普遍偏低，这可能是因为随着病程加重，原发或继发与2 型糖尿病的代谢功能异常连同其特有的一些并发、合并症也对执行功能有着一定程度的损害，这些因素相互作用并叠加、放大，进而影响了大脑的结构和功能，患者可能出现脑软化与脑萎缩，当其不良影响积累到特定程度，会出现严重的认知损害［13］。因此，建议高血压/糖尿病患者要积极配合治疗，改变不良的生活方式，从而更好地控制血糖水平，达到尽可能改善患者执行功能水平的目的，保证生活质量。本研究在高血压人群中发现了一些认知功能损害，主要表现在总体认知能力、记忆功能、语言能力、执行能力方面低于健康人群。认知功能障碍是老年高血压常见的合并症，在认知功能障碍的发病早期，病症不易被察觉，患者可能只表现出记忆能力下降，加重时可能诱发血管性痴呆症等病症［14-16］。这可能是因为高血压会使患者大脑出现不同程度的缺氧，当机体脑灌注不足和缺氧危险性增加后，机体中枢胆碱能神经系统的生理功能会受到很大的影响，老年人的神经元胆碱乙酰转移酶活性极大降低，从而影响了记忆能力，因而高血压越严重，产生认知功能障碍的风险也加大［17］。所以不仅要控制慢性病的进展，更应重视多种合并的慢性病给认知功能带来的更为严重的损害，更要注重全方面长期综合持续的慢性病管理，预防老年认知障碍的发生和发展。

目前中国社会老龄化加剧，如何延缓老年慢性病的发生、发展，得到越来越多的重视。为预防老年认知障碍，社区医生可以在诊疗中发挥以下重要几点作用：持续完善签约家庭医生覆盖，有助提高签约居民的依从性。承担健康管理一体化服务；更严格控制慢性病人群的血压、血糖，提高达标率；重视冠心病、脑血管疾病的预防、治疗。定期筛查老年人认知功能，实现早发现早干预。社区医生对辖区居民更加了解，更能针对辖区内患者制订个体化诊疗方案，并充分利用社区医院交通方便，就诊流程便捷的优势，给予患者综合性、连续性的服务，也方便进行健康宣教、心理辅导、回访督促等，为患者带来更多保障，实现老年人的健康老化。

作者贡献：王燕宁、陈嘉林进行文章的构思与设计，结果的分析与解释，撰写论文，进行论文的修订；王燕宁、汤志豪、陈嘉林进行研究的实施与可行性分析；王燕宁、汤志豪进行数据收集及整理、统计学处理；陈嘉林负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。