一例肝脓肿患者的诊疗经过——用全科医学思维明确发热原因

陈莉，鲁刚，周萍，林城标，卢婧洁，朱燕燕

肝脓肿的主要致病菌为革兰阴性杆菌，尤其是肺炎克雷伯菌为主要致病菌，临床表现以发热、腹痛及腹部压痛为主，但肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿腹痛及腹部压痛比例低于50%，由于症状不典型，极易出现误诊，又因其引起的肝脓肿容易出现胸腔积液、肺部感染等并发症，故应尽早行影像学检查，及时给予相应治疗［1］。本文报道1 例肝脓肿患者的诊疗经过。患者以发热为主要症状多次于呼吸内科就诊，均诊断为呼吸道感染，用药效果不佳，病情反复。随后于香港大学深圳医院家庭医学科就诊，全科医生运用以人为中心的全科服务模式，分析发热原因，明确了诊断。本文还结合文献复习了肝脓肿的临床特征，以及在诊疗过程中需要注意的问题。同时强调了全科医生和专科医生对患者提供的是不同的医疗服务模式。患者已签署本文知情同意书。

1 病例简介

患者，男，58 岁，因近1 个月乏力疲倦，并伴有咳嗽黏痰、间断性发热（最高体温38.5 ℃），多次在深圳市某三级甲等医院呼吸内科就诊，诊断为呼吸道感染，间断给予抗生素口服及静脉滴注，以抗感染，但由于治疗不连续，病情反复。故于2017-08-28 就诊于香港大学深圳医院家庭医学科。患者自患病以来，精神欠佳，食欲差，上腹部有饱胀感，睡眠不佳，无咯血，两便正常，体质量下降5 kg；既往空腹血糖稍高；吸烟30 年，2 包/d；喜饮酒，150 ml/d。查体：体温37.9 ℃；呼吸17 次/min；血压105/75 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）；观察患者精神尚可，但面色暗黄，静坐困难，不断变换姿势；咽部充血，右侧扁桃体稍大，甲状腺正常，双肺呼吸音稍粗；心率107 次/min，心音有力，律齐，无杂音；腹软，肝脾肋下未触及，右上腹部压痛，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞计数（WBC）17.18×109/L，中性粒细胞分数（NEUT）0.82，空腹血糖6.88 mmol/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）45.6 U/L，直接胆红素10.0 μmol/L，碱性磷酸酶218 U/L；胸部X 线片检查示：少量纤维灶（见图1）；肝胆脾胰彩超示：肝右后叶有48 mm ×53 mm 囊实混合性回声团，考虑脂肪肝，不排除肝脓肿（见图2）；尿常规、便常规检查正常，收入肝胆外科进行住院治疗。

入院后，患者持续高热，体温波动于38.7～39.5 ℃，给予对乙酰氨基酚片（生产厂家：中美天津史克制药有限公司，国药准字H12021118，规格：0.5 g/片）0.5 g/次以退热，口服，效果不佳。于2017-08-30 行上腹部增强CT 示：肝部多发脓肿，肝右叶多发低密度影，边界欠清，最大范围87 mm×59 mm，邻近肝实质有动脉炎性充血（见图3），故诊断为：多发性肝脓肿。于2017-08-31 行经皮肝穿刺引流术，脓肿引流液培养示：肺炎克雷伯菌属，药敏试验哌拉西林敏感，故给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（生产厂家：惠氏制药，国药准字J20150041，规格：4.5 g/支）4.5 g/次，静脉滴注，1 次/8 h， 以抗感染治疗2 周。2017-09-11 行上腹部增强CT 示：原肝病灶缩小（见图4）。2017-09-13 患者体温下降至正常，予出院。出院后，予头孢呋辛酯片（生产厂家：成都倍特药业有限公司，国药准字H20010026，规格：0.25 g/片）0.25 g/次，口服，2 次/d；甲硝唑片（生产厂家：广东华南药业集团有限公司，国药准字H44020769，规格：0.2 g/片）0.2 g/次，口服，2 次/d，以继续抗感染治疗，至满1 个月总疗程。2017-10-13，出院1 个月后门诊复查，肝胆彩超检查示：脂肪肝，肝右叶脓肿处局部未见明显占位，肝脏恢复良好（见图5）。

2 讨论

肝脓肿常以发热为主要症状，而发热并不是肝脓肿的特异性症状，本例患者自患病起，反复发热，上腹部有饱胀感，右上腹压痛，提示消化系统可能有问题。所以在检查血常规评估感染程度的同时，全科医生还考虑了患者的肝胆或胃部是否存在问题。于是进行了肝功能检查，患者的肝功能检查示直接胆红素及碱性磷酸酶异常，提示患者肝脏实质及胆管可能存在问题，另外，肝胆脾胰彩超结果提示不排除肝脓肿，综上将患者收入肝胆外科。在肝胆外科行上腹部增强CT，确诊为肝脓肿。以此可见，当患者症状不典型时，全科医生会把患者当作一个整体，由各个系统、器官、组织构成，全科医生根据症状、病史、检查结果的提示，从整体范围来分析患者病情，而不是孤立地仅分析某个系统或器官。下面将讨论本例患者在就诊过程中出现的几个症状，以及医生的诊疗方式。

2.1 发热 发热是全科医生在临床实践中最常见的主诉症状之一。导致发热的原因很多，但由于发热对于很多疾病来讲并不是特征，所以对其病因的诊断非常困难［2-4］。要明确发热的原因，不仅需要有丰富的临床知识，还需要有识别高危发热的经验，这是对基层医生的一个考验［3］。一般来讲，对于持续发热而未明确病因的患者，需要从以下几个方面评估：详细的病史；仔细的体格检查；血常规、红细胞沉降率及C反应蛋白，尿液分析；有条件者在使用抗生素之前进行血培养；甚至还需要进行肝功能以及胸部X 线等检查［3-5］。如有症状或体征指向某个特定器官系统的病变，应进行进一步化验、影像学检查等［2，4］。

图1 2017-08-28 患者胸部X 线片检查结果Figure 1 X-ray examination results of patient's chest（28th-Aug-2017）

图2 2017-08-28 患者肝胆脾胰彩超结果Figure 2 Doppler ultrasound results of patient's liver，gallbladder，spleen and pancreas（28th-Aug-2017）

图3 2017-08-30 患者上腹部增强CT 结果Figure 3 Contrast CT scan of patient's upper abdomen（30th-Aug-2017）

图4 2017-09-11 患者上腹部增强CT 结果Figure 4 Contrast CT scan of patient's upper abdomen（11th-Sep-2017）

图5 2017-10-13 患者肝胆彩超检查结果Figure 5 Doppler ultrasound results of patient's liver，gallbladder，spleen and pancreas（13th-Oct-2017）

引起发热的原因通常包括以下几个方面：（1）细菌、病毒、真菌等感染；（2）恶性肿瘤，如：白血病；（3）系统性风湿病，如：血管炎和类风湿关节炎等［2-3，5］。对于全科医生，发热的处理原则是明确诊断，找出发热原因，针对病因进行治疗，必要时给予解热镇痛药（例如：对乙酰氨基酚），同时给予支持治疗（如：静脉补充液体及电解质等）［2，6］。全科医生要尽量确定是感染性发热还是非感染性发热，辨别急危重症，必要时能够及时向专科转诊，避免贻误最佳治疗时机［3-4］。

2.2 胆红素及碱性磷酸酶升高 胆红素分为直接胆红素和间接胆红素（即结合胆红素和非结合胆红素）。血清中的胆红素正常反映了胆红素生成和代谢之间的平衡。间接胆红素水平升高的原因通常是胆红素合成过度、摄取受损或结合受损，其最常见于吉尔伯特综合征及溶血［2，5，7］。而高结合胆红素血症通常是由于胆红素排泄减少或逆流入血导致，常见于肝内胆管结石、胆结石、肝寄生虫病、病毒性肝炎等［7-9］。直接胆红素升高通常意味着胆管梗阻、肝内胆汁淤积、肝实质损伤等，所以当直接胆红素升高时，要首先考虑患者是否存在胆管梗阻或者肝实质受损，并进行肝脏影像学检查以确认，比如：肝胆脾胰彩超、CT 或磁共振成像［2，5，9］。

当患者肝脏病变时，其代谢功能受到影响，血清碱性磷酸酶也会升高。有一种理论认为，肝胆疾病中血清碱性磷酸酶水平上升是由于肝脏合成碱性磷酸酶增加并随后释放入血液所致［5，8］。

本例患者自患病起，一直咳嗽有痰，间断性发热，上腹部有饱胀感，且查体时有右上腹压痛，此症状多见于胃部疾病及肝胆疾病。所以在考虑检查血常规评估感染程度的同时，考虑患者肝胆或胃部是否存在问题。于是进行了肝功能检查；同时因患者有咳嗽症状，所以进行了胸部X 线检查。血常规检查示WBC 及NEUT 升高，提示患者存在感染，但是胸部X线检查结果无明显异常，故排除肺部感染；患者的肝功能检查示直接胆红素及碱性磷酸酶异常，提示患者肝脏实质可能受到了损伤，同时胆管也很有可能存在问题，所以加急进行肝胆脾胰彩超，结果提示脂肪肝，不排除肝脓肿。至此，找到了患者持续发热的原因：肝脓肿。

2.3 肝脓肿 细菌性、真菌性和阿米巴肝脓肿是最常见的内脏脓肿类型［9-11］。肝脓肿通常出现于糖尿病、肝胆疾病和肝胆术后［10］。近年来由于肝脏疾病介入治疗、消化道内镜检查数量增加以及影像技术的提升，化脓性肝脓肿的发病率呈上升趋势［10］。超声检查肝脓肿具有无创伤、敏感性高且经济实惠的优势。化脓性肝脓肿患者死亡率高，因此及时诊断和治疗对预后至关重要。当患者疑似化脓性肝脓肿时，应先进行血培养，然后进行经验性静脉抗感染治疗［9］。一项540 例腹腔脓肿病例报道中显示，细菌性肝脓肿占内脏脓肿的48%，在亚洲某些地区，肺炎克雷伯菌是细菌性肝脓肿的主要原因［11-12］。明确而及时地诊断肝脓肿，在临床上并不是一件容易的事情，因为肝脓肿的临床表现通常非特异性［9］。临床医生对这种疾病的熟悉程度和认识程度是确定诊断的重要条件，详细了解患者的病史和既往史，如：腹部手术、创伤史，是否患有糖尿病等，对及时明确诊断肝脓肿非常有帮助［9，13］。本例患者空腹血糖稍高，说明患者的糖耐量受损，这也是容易诱发肝脓肿的一个因素。

化脓性肝脓肿的典型首发症状是发热，感染性疾病患者基本均有发热症状，所以发热并不是肝脓肿的特异性症状［10］，因此仅以发热为主要症状的肝脓肿患者在就诊过程中非常容易被误诊或漏诊。肝脓肿患者可能数周仅表现出发热、恶心、呕吐、厌食、虚弱和全身不适等症状，腹部或胸膜疼痛、体质量减轻和腹泻是少见症状［5，9，14-15］。因此，如果患者出现不明原因的腹部不适和发热情况，临床医生一定要考虑化脓性肝脓肿。多发性肝脓肿患者通常会出现更严重的发热，症状较单发性肝脓肿严重。肝脓肿患者腹部压痛发生率较低，使疾病更加隐匿，随着病情的进展，肝脏可能会变软变大，但是除非医生特别仔细地检查患者右上腹部区域，否则也很难发现这些异常体征［3，5，16］。常规的实验室检查对确诊几乎没有帮助。肝功能表现异常通常反映肝脏本身的潜在疾病，并非肝脓肿的特异反应［2，5］。由胆管阻塞引起的脓肿，患者的胆红素和碱性磷酸酶水平通常会升高［5，17］。此外，化脓性肝脓肿与发生急性胰腺炎的风险呈正相关，可能发生并发症，如：胸膜或肺部炎症、腹膜炎、膈下或肝下脓肿［9，18］。

2.4 体质量下降 全科医生经常会遇到体质量下降的患者。进行性非自愿体质量下降通常提示严重的躯体或精神疾病。有临床意义的体质量减轻一般是指体质量在6～12 个月内相比平常体质量下降5%以上［3，6，19］。原因包括感染（化脓性或结核）性疾病，糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌代谢性疾病，恶性肿瘤，风湿免疫系统疾病以及心理疾病等［5，14］，大多数影响器官系统的慢性疾病可能导致厌食和体质量减轻［20］。

当患者出现体质量下降时全科医生应详细询问患者的病史、生活史，目前是否在进行健身活动，是否有意节食，食欲和两便情况，有无发热、咯血，精神状况，有无关节肌肉疼痛，心理状况以及家族肿瘤病史、糖尿病病史等［3，14］。在体格检查时需要注意患者浅表淋巴结是否肿大，甲状腺是否肿大，心肺听诊情况，有无手颤等，还需要配合基础医学辅助检查如：红细胞沉降率、血常规、便常规、尿常规、便隐血试验、胸部X 线、血糖、甲状腺功能、肝功能、肾功能检查等［3，5］。如果上述检查仍然不能判断疾病方向，就需要将患者转至专科诊室进行更深入的检查，力求明确体质量下降的原因，以进行针对性治疗。当体格检查所有方面无异常发现时，需要考虑患者的心理健康问题［14］。

基层医生应熟练掌握转诊指征。当体质量下降出现以下情况时，例如：任何不能解释的体质量下降，尤其是疑似恶性肿瘤时；疑似严重的心理疾病；伴有严重的进食障碍，全科医生应该将患者转至专科［3，14］。

2.5 全科医生与专科医生的区别

2.5.1 专科医生 专科医生通常会着重考虑自己本专科的疾病，围绕本专科的知识来分析检查患者，通常不会将患者作为一个整体来分析［6，19］。本例患者在外院，一直就诊于呼吸内科，因为发热是呼吸道感染的常见症状。当患者发热，并伴有咳嗽时，专科医生通常会更多地考虑属于呼吸系统疾病，患者在外院间断就诊1 个月，服用抗生素及止咳化痰药，但是一直没有收到好的疗效。

2.5.2 全科医生 全科医生考虑的不是某一单独的器官出现状况，当临床症状出现时，全科医生常会把患者当作一个整体来对待，这个整体由各个系统、器官、组织构成，全科医生会根据症状、病史、检查结果的提示，从整体范围来分析找出是哪个系统、哪个部位出了问题，而不是孤立地分析某个系统或器官［3，6，19］。

从本病例的诊治过程中可以看出，全科医学是一个综合学科，全科医生可以从全身范围，从各个系统和器官来分析疾病，寻找疾病原因。当患者以某个无法确定何种疾病的症状来就诊时，全科医生凭借自身独特的优势，将患者作为一个整体，做出综合的评估，并寻找蛛丝马迹，以做出基本的判断，找出病因，为患者进一步诊疗找寻方向，避免贻误治疗时间。

全科医生要对并不典型的临床症状做一个比较明确的诊断，为疾病的救治争取时间，并不是一件容易的事情，要求其必须具备较为全面的知识与技能，有着扎实的基本功，善于在临床实践中总结归纳，考虑问题全面缜密，熟悉掌握常见病的诊治，能够识别危重症，并做出及时转诊的判断，让患者能够得到及时的治疗，挽救患者的生命。

作者贡献：陈莉、鲁刚、周萍、林城标、卢婧洁、朱燕燕进行文献/资料整理；陈莉进行文章的构思与设计，可行性分析，文献/资料收集，撰写论文，进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。