住院老年慢性病患者肌少症的相关影响因素分析

王楠，魏雅楠，刘杰，王晶桐

本研究要点：

（1）肌少症是一种年龄相关的疾病，不仅会引起健康问题和失能，还可导致高额的社会医疗支出。随着我国人口老龄化的加剧，肌少症更应引起重视。老年人作为肌少症的危险人群，也是慢性病的多发群体。探索慢性病患者肌少症的影响因素对改善老年人的生命质量有重要意义。（2）本研究通过对住院老年慢性病患者的调查分析，得出年龄、骨质疏松症、血红蛋白（Hb）水平降低、三酰甘油（TG）/高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比值升高和住院老年慢性病患者肌少症的发生相关；体质指数（BMI）和肌少症的发生呈U 型相关。（3）既往关于肌少症的研究多基于社区普通人群，本文研究对象为住院老年慢性病患者，较详细地分析了BMI、TG/HDL-C 比值和肌少症的相关性。对骨质疏松、Hb水平降低、TG/HDL-C比值升高的老年人群，应注意肌少症的筛查。老年人适当偏高的BMI 可能有利于肌少症的预防。

肌少症与增龄相关，表现为进行性的全身肌量减少和/或肌强度下降或肌肉生理功能减退疾病［1-2］。其不仅会导致健康问题和身体残疾，还会导致高额的社会医疗支出。随着全球人口老龄化的加快，肌少症越来越引起人们的重视。我国关于肌少症的流行病学研究多基于社区［3-6］。肌少症的相关因素研究涉及种族、年龄、性别、营养、运动、多种疾病、基因、神经、激素、药物、代谢、炎症等［7］。部分研究结论不一或缺乏证据支持，如体质指数（BMI）作为代谢综合征的一部分，与肌少症的相关性研究结果有分歧［8-12］。由于肌少症诊断的过程较复杂，有研究支持三酰甘油（TG）/高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比值升高作为胰岛素抵抗的一种替代指标［13-14］，可能成为预测老年肌少症的指标。本研究利用亚洲肌少症工作组（AWGS）［15］诊断标准，对老年科住院慢性病患者进行横断面调查研究，了解肌少症患病率，探讨老年慢性病患者肌少症的相关因素，分析BMI 和肌少症的关系，找出最适范围的BMI；并分析TG/HDL 比值与肌少症的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续入选2017 年11 月—2018 年11 月于北京大学人民医院老年科住院的慢性病患者236 例，其中男144例，女92例，男：女为1.6：1；年龄60～91岁，平均年龄（75.6±8.9）岁。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）患有1 种及以上慢性病；（3）一般情况、心肺功能良好，视力、听力良好；（4）能配合完成老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS-30）、简易营养评价精法（MNA-SF 量表）及肌少症诊断测试，并签署知情同意书者。排除标准：（1）急性疾病及重病患者；（2）甲状腺功能异常、低钾血症者；（3）帕金森病、运动神经元病、脑卒中后遗症等影响活动功能者；（4）类风湿关节炎等影响握力测定者；（5）体内有金属支架或起搏器等影响人体成分测量者；（6）近1 年有激素使用史者。本研究经本院伦理审查委员会批准（批件号：2019PHB106-01）。

1.2 方法 收集患者一般资料，包括性别、年龄、吸烟（目前吸烟平均5 支/d，持续5 d 以上）、饮酒情况（平均每次饮酒量≥50 g，每天为≥7 次/周，经常为≥2 次/周，很少或不饮酒为未达到上述标准）、受教育程度（分为高中以下、高中及以上）。测量患者身高、体质量，计算BMI（单位kg/m2）。测量患者腰围（沿腋中线第12 肋下缘与髂前上棘中点水平绕腹部1周的距离）及臀围（股骨粗隆水平绕臀部1周），计算腰臀比（WHR）。采用台式水银血压计规范测量患者卧位血压。收集患者慢性病、过去3 个月用药情况。

1.2.1 实验室检查指标 所有患者禁食8 h 后，次日清晨空腹静息状态下采集肘静脉血送检。生物化学指标检测采用全自动生物化学分析法（美国贝克曼AU5800）。糖化血红蛋白（HbA1c）采用高压液相亲和层析法（美国Premier Hb9210）。估算肾小球滤过率（eGFR）使用CKD-EPI 公式=a×〔血肌酐（Scr）/b〕c×（0.993）年龄，其中a 根据性别及人种取值：本研究纳入国人，女性取值144，男性取值141；b 根据性别取值，女性=0.7，男性=0.9；c 根据年龄及Scr 的大小取值，女性Scr ≤0.7 mg/dl=-0.329，女性Scr〉0.7 mg/dl=-1.209， 男 性Scr ≤0.7 mg/dl=-0.411， 男 性Scr〉0.7 mg/dl=-1.209。25 羟维生素D〔25（OH）D〕检测采用化学发光法（西门子ADVIA centaur XP）。

1.2.2 抑郁状况 采用GDS-30 评估抑郁状况，量表包括30个问题，总分30 分。GDS-30 得分0～10 分为无抑郁，≥11分为有抑郁风险［16］。

1.2.3 营养状况 采用MNA-SF 量表评估营养状况。MNA-SF 量表是评估老年人营养状况的一个可靠工具，总分14 分。MNA-SF 量表得分〉11 分说明营养正常，8～11 分提示有营养不良风险，〈8 分提示营养不良［17-18］，本研究采用MNA-SF量表得分≤11 分为有营养不良及风险。

1.2.4 肌少症的评估 采用人体成分分析仪（In Body 770，Biospace 公司），多频生物电阻抗法（bioelectrical impedance analysis，BIA）检测肌肉质量；使用握力器（Jamar Plus+，数字握力计，美国），根据美国手治疗协会（American Society of Hand Therapists，ASHT）标准化握力测量指南［19］测量优势手握力；采用6 m 步行试验步速评估躯体活动能力。根据AWGS 诊断标准：（1）四肢骨骼肌质量指数（appendicular skeletal mass index =appendicular musle mass/height2，ASMI）：BIA 测定男性〈7.0 kg/m2，女性〈5.7 kg/m2；或双能X 线吸收测量法（DEXA）测定男性〈7.0 kg/m2，女性〈5.4 kg/m2；（2）握力：男性〈26 kg，女性〈18 kg；（3）身体活动能力：6 m步行试验步速〈0.8 m/s。符合（1）且满足（2）和/或（3）项者诊断肌少症。根据是否符合肌少症的诊断将患者分为肌少症组63 例和非肌少症组173 例。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间均数比较采用独立样本t 检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间均数比较采用非参数Mann-Whitney U 检验；计数资料采用例数（百分比）进行描述，组间比较采用χ2检验；以单因素分析有统计学意义的因素为自变量，肌少症为因变量，采用向前：似然比（forward：LR）法进行二元非条件Logistic 回归分析老年慢性病患者肌少症发生的相关影响因素，计算比值比（odds ratio，OR）及95%置信区间（confidence interval，CI）。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本特征比较 两组患者吸烟、饮酒情况、受教育程度、WHR、收缩压，糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肿瘤、消化性溃疡发生率，降糖药、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、抗血小板药物服用率，空腹血糖（FPG）、总蛋白（TP）、Scr、尿酸（UA）、血钙（Ca）、TG、HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、HbA1c、HbA1c≥8.0%所占比例、25（OH）D 水平，抑郁风险比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者性别、年龄、BMI、骨质疏松症发生率、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）、总胆固醇（TC）、TG/HDL-C 比值、eGFR、营养不良及风险、ASMI、握力、步速比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 肌少症影响因素的多因素Logistic 回归分析 以是否发生肌少症为因变量（赋值：是=1，否=0），以单因素分析差异有统计学意义的变量性别（赋值：男=1，女=0）、年龄（连续变量）、BMI（连续变量）、骨质疏松症（赋值：是=1，否=0）、Hb（连续变量）、Alb（连续变量）、BUN（连续变量）、TC（连续变量）、TG/HDL-C 比值（连续变量）、eGFR（连续变量）、营养不良及风险（赋值：是=1，否=0）、ASMI（连续变量）、握力（连续变量）、步速（连续变量）为自变量，进行共线性检验，结果方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）均〈10，容忍度均远〉0.1，说明纳入的自变量不存在多重共线性，进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，年龄、BMI、骨质疏松症、Hb、TG/HDL-C 比值与住院老年慢性病患者发生肌少症有回归关系（P＜0.05，见表2）。回归方程为Logit（P）=6.403+0.051×年龄（岁）-0.122×BMI（kg/m2）-0.066×Hb（g/L）+0.406×TG/HDL-C 比值+0.796×骨质疏松症（有=1，无=0）。

表1 肌少症组和非肌少症组患者基本特征比较Table 1 Comparison of basic characteristics of elderly patients with sarcopenia and those without

2.3 不同BMI 分组老年慢性病患者肌少症发生率比较 根据BMI 四 分 位 数 分 组，分 为BMI ≤22.4 kg/m2组61 例，22.5～24.6 kg/m2组58 例，24.7～27.0 kg/m2组60 例， ≥27.1 kg/m2组57 例。四组患者肌少症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中BMI 24.7～27.0 kg/m2组患者肌少症发生率低于BMI ≤22.4 kg/m2组，差异有统计学意义（χ2=12.844，P＜0.001，见表3）。

2.4 不同TG/HDL-C 比值老年慢性病患者肌少症发生率比较 根据TG/HDL-C 比值四分位数分组，分为TG/HDL-C 比值≤0.8 组58 例，0.9～1.2 组59 例，1.3～1.9 组60 例，≥2.0组59 例。四组患者肌少症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

3 讨论

本研究结果显示，年龄和肌少症呈正相关，与既往研究结果［7，20］一致。年龄对肌少症的影响是确定的。有研究发现，女性60～69 岁肌少症患病率为7%，70～80 岁为24%；男性60～69 岁为33%，70～85 岁为47%［21］。年龄相关的运动能力下降是老年人肌肉质量减低和肌力下降的主要因素［22］。老年时期α 运动神经元和运动单元数量明显减少，导致肌肉协调性下降和肌肉强度减弱［23］，Ⅱ型纤维的丢失显著影响肌肉含量及强度，引起机体平衡能力减弱、步速减慢、身体不稳定性增加［24］。年龄诱导的线粒体活性氧簇（mtROS）、线粒体DNA（mtDNA）突变和线粒体功能障碍被认为是肌少症的可能原因［25］。此外，年龄相关的激素变化，如胰岛素、雌激素、雄激素、生长激素和糖皮质激素等的变化参与肌少症的发病［26］。

既往研究中关于BMI 和肌少症的关系研究结论不一。国内部分研究显示，较高的BMI 是肌少症的保护因素［8，27］，但是未将BMI 分组观察肌少症发生率情况。崔梦钊［28］对65岁以上住院的2 型糖尿病患者肌少症的研究发现，高BMI 是保护因素，将BMI 按18.5 kg/m2和24.0 kg/m2为截点分为4 组，结果显示肌少症发生率呈递减趋势。王宇等［11］及国外部分研究［29］发现，随BMI 增高，肌少症发生率增加。随年龄增加，尽管BMI 可能保持相对不变，身体成分组成会发生变化，主要包括体脂增加和骨骼肌减少。本研究多因素Logistic 回归分析结果显示BMI 和肌少症呈负相关。根据BMI 四分位数分组后发现，BMI 和肌少症的发生呈U 型相关。BMI 过低是营养不良的一种体现，可导致肌少症；而肥胖和肌少症也互相影响，两者在病理生理方面的联系机制复杂，如增加的促炎细胞因子、氧化应激、胰岛素抵抗、激素变化和体力活动减少等，是肌少症与肥胖之间密切关系的基础［30］。

本研究结果显示，骨质疏松症和住院老年慢性病患者肌少症独立相关。GO 等［31］校正了年龄和BMI 后，多因素Logistic 回归分析结果显示，骨质疏松症患者肌少症发生风险增加〔OR=3.49，95%CI（1.52，8.02）〕。其他研究也证明了骨质疏松症和肌少症的相关性［32］。肌肉和骨骼不仅在机械力学方面相互影响，而且还通过内分泌和旁分泌系统相互作用。

本研究纳入人群Hb 均在90 g/L 以上，发现Hb 和肌少症独立相关。YAMADA 等［33］对日本老年女性肌力相关因素的研究发现，Hb 水平和肌力独立相关。一项对澳大利亚70 岁以上男性的横断面和纵向研究发现，校正了低Hb 相关的健康状况以及共病等因素后，Hb 水平下降和肌少症患病独立相关［34］。Hb 水平降低或贫血在老年人中很常见，并且是老年人发病率和死亡率等不良后果的有力预后指标［35］。肌少症和Hb 水平降低相关可能涉及多种机制。Hb 水平降低最常见的症状之一是疲劳，这是限制躯体功能的一个重要因素［36］。一些研究表明，贫血可能会损害氧的组织输送，从而在骨骼肌中产生局部缺氧［37］，从而损害肌肉力量和/或躯体功能［38］。临床实践中，或许可将Hb 作为一种肌少症标志物，对Hb 水平降低者进行积极干预。

表2 肌少症影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for sarcopenia

表3 不同BMI 分组老年慢性病患者肌少症发生率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of prevalence of sarcopenia in different BMI groups

表4 不同TG/HDL-C比值老年慢性病患者肌少症患病率比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of prevalence of sarcopenia in different TG/HDL-C ratio groups

本研究发现，TG/HDL-C 比值和住院老年慢性病患者肌少症发生率独立相关。CHUNG 等［39］对879 例韩国老年男性的研究发现，更高的TG/HDL-C 比值与肌肉质量减少呈负相关，根据TG/HDL-C比值四分位数分组（Q1：≤1.4，Q2：1.5～2.4，Q3：2.5～3.8，Q4：≥3.9）后，各组间肌肉质量减少发生率亦有差异，该研究以肌肉质量减少诊断肌少症，未进行握力及步速评估。本研究分析发现TG/HDL-C 比值和肌少症呈正相关，但根据TG/HDL-C 比值四分位数分组后各组间比较未发现统计学差异，原因可能是本研究肌少症诊断标准与之不同；本研究人群的TG/HDL-C 比值四分位数分组后各组TG/HDL-C 比值差异较小；还有样本量相对小。TG/HDL-C 比值和肌少症的相关性可能主要与胰岛素抵抗有关，有研究支持TG/HDL-C 比值升高作为胰岛素抵抗的一种替代指标［13-14］，而胰岛素抵抗在肌少症的发生和进展中起重要作用［9］。胰岛素通过刺激组织内的氨基酸转运，增强蛋白质合成和抑制蛋白质水解而在蛋白质代谢中起主要作用［40］，胰岛素抵抗可以使餐后骨骼肌内蛋白质合成降低，胰岛素分泌减少，机体不能充分利用葡萄糖。胰岛素抵抗还可引起胰岛素样生长因子1（IGF-1）的作用被抑制，使磷脂酰肌醇3（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）蛋白激酶系统作用下降和蛋白质合成减少，同时促进了叉头转录因子O1（Forkhead box O1，FOXO1）的磷酸化，促进泛素E3 连接酶肌肉降解因子（atrogin-1）和肌肉环指蛋白1（MuRF-1）的表达，使肌肉蛋白降解增加。

本研究利用AWGS 标准分析了老年慢性病患者肌少症的相关因素，纳入对象资料完整，相关因素分析相对全面。分析了BMI、TG/HDL-C 比值与肌少症的关系，为肌少症的筛查和预防提供了一定依据。本研究也有一些局限性：（1）研究对象男性患者居多，男女比例约为1.6∶1；（2）研究样本量较少，缺乏社区数据作为对比；（3）本研究为横断面研究，尚不能说明因果关系。因此，还需要多中心、大样本的前瞻性研究及随访，来验证研究结论。

作者贡献：王楠、魏雅楠、刘杰进行文章的构思与设计，论文的修订；王楠、魏雅楠、王晶桐进行研究的实施与可行性分析；王楠进行数据收集，统计学处理，撰写论文；王楠、魏雅楠进行数据整理，结果的分析与解释；刘杰、王晶桐负责文章的质量控制及审校；王晶桐对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。