肝硬化门静脉高压症外科治疗的优势及挑战

（宁夏回族自治区人民医院 肝胆外科，宁夏 银川 750002）

在上世纪80年代初之前，手术几乎是门静脉高压症治疗的唯一选择。此后，内镜下硬化剂注射开始应用于临床[1-2]，对急诊患者的外科处理逐渐减少。至80年代末期，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）引入门静脉高压症的治疗[3-5]，该法在早期阶段因支架栓塞率很高，仅用于等待肝移植的食管静脉曲张破裂出血患者[6]。随着支架工艺的不断改进，支架栓塞率明显下降，因此，TIPS也成为当前门静脉高压症的主要治疗方法之一。除此之外，其他各种放射介入治疗方法不断推出并应用于临床，如脾动脉栓塞治疗脾亢、经肝穿刺经门静脉胃冠状静脉栓塞治疗食管静脉曲张以及球囊阻塞逆行曲张静脉闭塞术（BRTO）治疗胃静脉曲张等。各种非手术方法的不断涌现及其技术的不断改进，以及肝移植在临床上的成功开展，使外科前辈们历经一个多世纪临床实践探索出的各式手术悄然退居到次要位置[7]，目前在欧美发达国家非移植手术治疗已十分鲜见[8-9]。然而笔者认为，我国的门静脉高压症患者无论是病因、病理还是临床表现甚至经济水平都有别于西方发达国家，其治疗选择也应有所区别。由于肝硬化门静脉高压症血流动力学的复杂性以及个体间显著的差异性，非移植手术在众多疗法中仍然独具特色。外科医师只有充分认识手术治疗的优势及面临的挑战，才能在临床实践中不断改进及创新，为进一步提高门静脉高压症的临床疗效做出贡献。

1 门静脉高压症外科治疗的优势

1.1 肝移植

肝移植无疑是根治肝硬化门静脉高压症的唯一方法[10-11]，Child C级肝硬化并静脉曲张破裂出血患者采用其他疗法后的5年生存率仅为25%，而采取肝移植后高达70%～75%[12]，而且随着移植技术及围手术期管理的持续改进而不断提高。然而，门静脉高压症肝移植的指征是终末期肝病，是肝硬化并门静脉高压症的最后选择。临床所见的大部分门静脉高压症并发重度脾亢以及食管胃底静脉曲张破裂出血的患者为Child A级或B级，这些患者可通过非移植手术解决。

1.2 非移植手术

我国目前开展的非移植手术主要有断流术、选择性分流术以及断流联合脾肾分流术，其中又以断流术最多[13]。在欧美等西方国家则多采用以远端脾肾分流术为代表的选择性分流术[14-15]。非移植手术较其他非手术疗法治疗肝硬化门静脉高压症的优势如下。

1.2.1 止血的彻底性和长效性。国内外目前缺乏手术、内镜治疗和TIPS三者的随机对照研究。国内统计资料显示，断流术后5年和10年再出血率分别为6.2%和13.3%[7]，国内有文献报道了916例门静脉高压症食管静脉曲张破裂出血患者临床资料的回顾性分析研究[16]，其中断流术394例（手术组），内镜硬化剂治疗522例（内镜组），手术组立时止血率为100%，内镜组立时止血率为94.1%；术后1、3、5年无复发出血生存率分别为74.9%、74.9%、65.0%和65.1%、33.9%、4.9%，内镜治疗的长期止血效果明显低于手术治疗。断流手术是在胃食管周围离断汇入食管胃底静脉曲张的血管并同时切除脾脏，而内镜下硬化剂注射尽管经多点、多次注射，因其是在胃食管腔内操作，很难全部阻断来自门静脉系统的汇入血管，其防止静脉曲张复发出血的远期效果显然会低于手术治疗。尽管手术与内镜治疗的立时止血效果接近，但因急诊手术创伤大、病死率高，目前普遍接受内镜治疗急性出血[7]。

TIPS立时止血率可达90%～100%[17-18]，远期止血效果优于内镜疗法[18]，其取决于支架的通畅率。在采用覆膜支架后支架栓塞率已明显下降，因此目前成为国内外治疗门静脉高压症的主要方法。但与手术治疗相比，其远期出血复发率仍然较高。Khaitiyar等[19]对67例经保守治疗无法控制的Child A、B级上消化道出血患者分别进行远端脾肾分流术和TIPS治疗，术后平均随访时间887 d，前者复发出血率为6.25%，而后者为25.71%。国内研究资料显示TIPS治疗后1年、2年支架通畅率分别为74.0%和48.1%，单用TIPS治疗1～10年内再出血率高达34.5%，因此主张TIPS联合胃冠状静脉栓塞或联合门奇静脉断流术[20]。

1.2.2 彻底解决脾大脾亢问题。门静脉高压症并发重度脾大脾亢后带来以下问题：（1）血小板数量明显减少易导致出血且难以控制，白细胞减少易导致感染；（2）因巨脾产生的静脉血占门静脉血量的50%～70%，导致门静脉压力持续升高并加重腹水；（3）腹部压迫症状。切除脾脏是彻底解决上述问题的最有效方法。尽管TIPS以及脾动脉栓塞也可缓解脾亢，但其效果无法与手术相提并论。脾动脉栓塞后不仅易复发，还增加了后续手术的难度。脾切除常联合断流术或分流术，可同时达到止血和解决脾亢的目的。

1.2.3 改善肝功能及逆转肝纤维化。近年来大量研究证明脾切除联合断流术后肝功能得到改善[21-23]。巨脾切除后门静脉血流量减少，肝动脉血流量增多[22-23]，联合断流术又阻断了门奇静脉的分流，使肠系膜静脉血全部进入肝脏，从而构成肝功能改善的血流动力学基础。随着肝功能的改善及门静脉压力的下降，腹水明显缓解，患者一般情况得到改善，并且劳动能力得到不同程度的恢复。近年来更为可喜的是，肝硬化患者行脾切除后肝脏纤维化可发生逆转[24-25]，使肝硬化门静脉高压症的非移植手术不仅可防止出血，而且有望改善肝脏纤维化，甚至使肝脏纤维化患者康复。相比之下，其他疗法不仅不能改善肝功能，TIPS甚至使肝脏萎缩，肝性脑病发生率高达20%～31%[27]。

Robert等[28]在总结美国克利夫兰医院近50年外科治疗门静脉高压症的变迁时，提出门静脉高压症并食管静脉曲张出血患者的治疗目标是：（1）持久地控制出血；（2）不导致或加重肝性脑病或肝衰竭；（3）获得长期生存。在众多的治疗方法中，除肝移植外，非移植性手术尤其是脾切除联合断流术或联合选择性分流术最有可能达到上述治疗目标。

2 新时期外科治疗面临的挑战及应对策略

尽管非移植手术在门静脉高压症治疗中有良好的前景，但目前多种因素使其陷入窘境。其中外在因素是前述各种非手术疗法及肝移植的开展并逐渐推广普及，以及我国乙型肝炎肝硬化的发病率在逐渐减少。内在因素则是外科自身存在的问题没有得到有效解决，如创伤较大、并发症发生率较高，复发率及门静脉血栓发生率没有明显下降等。这些自身因素在过去外科治疗一支独秀时被无法替代的治疗效果掩盖了，而在当前各种无创及微创技术竞相开展之时，这些自身因素变得异常凸显，成为外科治疗面临的最大挑战。外科医师只有踏踏实实认真切实解决好这些不利因素，才能真正走出困境。

2.1 如何减小创伤及降低并发症率

近年来国内腹腔镜下脾切除联合断流术已有较多报道[29-30]，腹腔镜下分流手术也已成功开展[31-33]，为减小手术创伤带来了希望，值得总结并推广。因脾脏巨大、胃周血管迂曲扩张、凝血功能差易出血等，使腹腔镜下显露及操作极为困难，对术者及器械要求均较高。因此，需要不断积累和总结经验，改进操作技术和器械，采用机器人辅助操作可能更具优势[33]。在开腹手术时，通过精准操作及开展原位脾切除术可减少手术出血及创伤。采取紧贴脾门离断脾蒂的方法可防止胰腺损伤，并降低术后膈下感染率。断流术后吞咽疼痛及食管狭窄发生率约为15%[34]，近年来术前接受硬化剂注射的患者越来越多，该类患者术后更易发生食管狭窄，须尽量避免紧贴食管的分离。在胃底静脉曲张硬化剂注射后或脾动脉介入栓塞后，脾脏周围常有致密血管性粘连及脏器包裹，按常规方法切脾常致大出血，须改行其他手术方式如包膜内脾切除或保留脾脏的选择性脾胃区静脉分流术。门静脉血栓形成是制约非移植手术治疗门静脉高压症的重要因素，其不仅导致术后静脉曲张复发还增加了后续肝移植的困难，文献报道断流术后血栓发生率高达39.8%[35]，目前尚未得到有效解决。常用的预防方法是应用抗凝剂，其中住院期间经胃网膜右静脉或脾静脉留置的导管滴注肝素盐水、出院后口服华法林效果较好。

2.2 如何预防术后复发出血

虽然手术治疗后复发出血率明显低于其他疗法，但因手术创伤较大，复发出血患者难以接受。对于如何预防复发，笔者体会是坚持“三精”原则，即精确的术前评估、精准的术中操作及精细的术后管理。

2.2.1 术前评估包括肝功能Child评分及血流动力学评估。肝功能评分决定着能否手术以及手术的大小，而血流动力学评估决定着手术方式的选择。目前通过CT或MRI门静脉血管成像可清晰显示门静脉系统血管走向、静脉曲张的位置、大小以及其输入和输出血管的走向，可观察到自发性门腔分流的位置、口径及门静脉系统血栓情况，通过术前及术中超声多普勒检查可测定门静脉及其属支以及自发性分流通道的血流速度及血流量，术中测定自由门静脉压力可判断每一手术阶段的降压效果。目前常用的手术方式为脾切除联合贲门周围血管离断术、远端脾肾静脉分流术、冠腔分流术、断流联合近端脾肾分流术，其他选择性分流术式有远端脾腔分流术、冠肾分流术等。每一术式都有其最佳适应证，临床上须根据血流动力学评估结果选择术式，例如食管静脉曲张伴轻、中度脾大脾亢者宜采用远端脾肾分流术，胃左静脉较粗且汇入门静脉者宜行冠腔分流术，胃左静脉较粗且汇入脾静脉者宜行冠肾分流术，断流术后门静脉压力过高者宜联合脾肾分流术。因自发性门腔分流既降低门静脉压力又可造成肝功能异常甚至肝性脑病[35]，对已有自发性门腔分流的患者行手术治疗时应精确评估其分流部位及分流量、肝性脑病以及门静脉压力和腹水程度等，在有效防治胃食道静脉曲张出血的同时，对分流通道可采取保护、限流、阻断[36]或改道[37-38]等措施。因此，外科医师除积极参与MDT与其他专业医师共同制定治疗方案外，须掌握根据患者血流动力学特点开展各种手术方法的能力。单凭一种术式很难应对门静脉高压症现代外科的个体化要求。

2.2.2 精准的术中操作。任何手术操作都应该精准，但门静脉高压症手术要求更高，因其血管既丰富又不规则，在血管分离时稍有不慎可造成出血而影响手术进程甚至不得不更改手术方案。在血管吻合时，血管游离、修剪及缝合的各环节处理不当都会造成吻合口狭窄并致术后复发。

2.2.3 精细的术后管理。门静脉高压症的术后管理常常是外科医师头痛的问题，也恰恰反映其复杂性。患者每天的液体及电解质入量都需精打细算，液体输入过多会致腹水增多及门静脉压力升高，进而影响创面止血。术后早期尽量不用或少用脂肪乳以减轻肝脏负荷，适量输入新鲜冰冻血浆可改善凝血功能及提高免疫力。引流管不宜保留时间太长以免逆行感染，在引流液变清、化验检查为漏出液且淀粉酶正常时即使有较多腹水也应及早拔除。腹水较多时除应用利尿剂外应同时给予特里加压素或普奈洛尔以及纠正低蛋白血症。术前有消化道出血者应及时清理肠道积血以防肝性脑病发生，大量使用利尿剂时应注意监测血清电解质变化。胃网膜右静脉有留置导管者，于术后当天即给予肝素盐水并持续24 h滴注，可有效防止门静脉血栓形成，且因肝素经肝脏代谢而不影响全身凝血功能。术后应尽早行门静脉超声或CT检查，一旦发现有血栓形成应立刻经留置导管滴注尿激酶治疗。为降低术后复发率，出院后随访极为重要，尤其是对口服华法林的患者，因肝功能个体差异很大以及患者术后的肝功能不断变化，用于维持预防血栓的异常凝血功能状态（INR 2.0～3.0）的药物剂量也在不断变化，须通过频繁监测血常规、肝功能及凝血功能并及时调整剂量。笔者团队的经验是建立一个术后患者管理微信群，以便根据患者提供的化验结果及时调整用药。对术后CT发现断流不彻底或吻合口狭窄的患者应重点随访，发现静脉曲张复发后及时采取干预治疗。

3 结语

尽管各种非手术疗法发展迅猛，外科治疗门静脉高压症仍具有独特的优势。非移植手术近30年的发展滞后留下了许多待解的临床问题及研究空白点。挑战始终伴随机遇，期待青年医师奋起直追，努力提高各种临床技能并充分利用现代科技手段开展门静脉高压症外科领域的基础与临床研究，使我国门静脉高压症外科再次走向辉煌。