我国医疗机构主流评价体系综述

马先莹 杨 蕾

烟台毓璜顶医院信息中心，264000 山东 烟台

医疗机构评价是指由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个医院各方面特征评价的过程，包括医疗质量、绩效、管理等多目标在内的综合性的评价过程。其目的和本质是为了强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展[1]。目前，我国内地医院主流综合评价体系主要分为三部分，第一部分是卫生行政部门，主要对医院以等级评审的方式评价以及公立医院绩效考核评定；第二部分是美国医疗机构评审国际联合委员会对美国以外的医疗机构进行的JCI评审认证；第三部分是独立第三方机构排行榜，包括复旦大学医院管理研究所的最佳医院排行榜、中国医学科学院医学信息研究所的中国医院科技量值排名、艾力彼的中国医院·竞争力排行榜。本文将对我国医院主流评价体系进行梳理分析，以期提高对医院排行工作的认识，为医院建设和发展提供参考。

1 卫生行政部门对医疗机构的评审评价——医院等级评审

我国于1989年11月29日原卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，并相继颁布相关行政法规与规章制度，至此我国医院评审制度开始纳入法制轨道[2]。2011年4月，原卫生部参照国际化标准制定并颁布了《三级综合医院评审标准(2011年版)》[2]。

《三级综合医院评审标准(2011年版)》(以下简称《标准》)在评审方法上采用了书面评价、现场评价、医疗信息统计评价和社会评价相结合的多元评价方式。《标准》共设7章72节，设置391条标准与监测指标，内容涵盖公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理及日常统计学评价指标等7个方面[3]。《标准》指出医院评审主体为卫生行政部门，医院评审的目的是检查政府按照医疗服务需要而设定的一、二、三级医院是否具有规定的医疗服务能力和质量安全保证，从而达到国家分级进行医院管理的目的，促进医院质量安全管理水平的不断提高[1]。

医院等级评审有力地推动了我国医疗服务质量的提高，为各级医院发展树立了标杆。回顾我国医院评审历程，我们的评审标准和评审方法不落后于国际水平,但我国医院评审仍然存在很多不足：一是缺乏明确长效的监督机制和奖惩措施，我国的医院评价活动大多依靠行政力量推行，缺乏长效性，造成了医院评审活动的“突击现象”[4]。二是评审主体是卫生行政部门，评价模式采用运动式的、专家主观判断为主的方式，且评审过程缺乏监督管理机制，评价存在公平性、公正性和严谨性的问题[1]。三是缺乏稳定的、专业化的评审队伍，评审多采用临时抽调专家，评审后就地解散，临调评审专家对评审要素的理解及评审能力参差不齐，使评审结果缺乏客观性、同质性[4-5]。

鉴于此，2017年起公立医院绩效考核评定工作逐步推行，分几段实施。从三级医院考核开始逐步分级推行，各省、各市也分别在国家标准的基础上推出自己的考核方案，完成各自的排名。

党的十八大以后，我国政府提出“持续推进简政放权、放管结合、优化服务，不断提高政府效能”，即“放管服”。在卫生与健康领域，政府管理医院的职能也逐步发生转变，政府对医院内部具体的管理和运行事务逐步放权，将主要职责转移到对医院整体发展规划和运营绩效的监督和管理上[6-7]。2017年9月29日，国务院印发《关于取消一批行政许可事项的决定》(国发〔2017〕46号)，要求“取消国家卫生计生委三级医院评审结果复核与评价”[1]，这使得独立第三方承接和开展医院评价活动成为可能。

2 美国医疗机构评审国际联合委员会的JCI认证

JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，也是世界卫生组织认可的同行评价管理体系。JCI由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家组成，是一个独立的、非营利的第三方医院评价组织，具有相对的公正性、客观性、可比性和稳定性[8]。在全球化趋势日益明显与国内医疗环境迅猛发展变迁的今天，JCI认证是医疗机构打造医院核心竞争力、优化软实力，寻求持续发展与进入国际市场的“通行证”[9]。2003年中国内地首家医院(广州祈福医院)通过JCI认证，此后，中国内地的医疗机构掀起了JCI认证的高潮，希望通过国际化认证，增加医院的竞争力和影响力。

JCI评审原则与国内医院等级评审不同，具有弹性的标准使得医院规模大小、所处区域经济条件均不会阻碍医院参评JCI，而JCI的原则就是“将每家医院推到所能做到的最好程度”[10]。JCI评审是深入、纵向、立体化的检查，评审组专家以“问题”为导向进行循迹追踪，不同专家会对同一流程进行不同角度的衡量，避免以点代面[11]。JCI将基于质量管理与持续质量改进的基本理念贯穿始终，医疗质量与安全是关键，“以患者为中心”是宗旨，通过建立适应各国当地法律、宗教、文化等国情的制度、流程和标准，强调和鼓励全员参与质量安全管理，发现并持续改进一切可能影响患者和员工安全的隐患，通过优化资源配置，凭借全员有效沟通，提高医院综合服务质量，最终给予患者最安全、最适宜的医疗服务[9]。JCI认证特点为：基于事实，数据可追踪、可溯源性；重视流程的完整性、合理性和可操作性；评价指标全员参与，量化到个人；重视细节的安全隐患；强调服务的可持续性、均等性；不同科室之间患者信息的可获得性和共享性；重视事中监管和定期监管；体现“以患者为中心”[12]。

虽然JCI认证增加了医院的竞争力与影响力，受到极大追捧，但大多数医院通过JCI认证困难较大：一是认证费用高昂，认证过程复杂，首先要请JCI咨询师到医院进行摸底调查，做基线评估，帮助医院挖掘问题，提出整改意见；之后要改进流程，当医院完成改进之后，通常会请JCI咨询团队做模拟评审，最后通过JCI认证的医院可以获得证书[10]。二是标准理解困难，JCI认证侧重过程实施和结果导向，即流程是否规范、是否达到效果[11]， JCI标准只提供了一些原则，没有具体的操作指南和评价要素，使医院管理者不易掌握和运用；而既往经验认为，要通过JCI认证，最重要的因素在于医院领导者的认知、决心和信心[10]。三是具体落实困难，JCI认证并非政府强制性项目，且JCI关注点在于患者安全与满意的医疗质量与服务的社会效益指标，这与医院及政府一贯所关注的门诊量等医院运行指标相差甚远，因此动员全院人员参与JCI认证较为困难[13]。四是国情体制差异，目前我国大多数医院的管理制度多是围绕医院等级评审标准展开，其管理理念与JCI不尽相符，我国医疗机构正式接受JCI标准尚需一个过程[13]。

综上，JCI认证的优势是促使医院成为重视医疗质量和患者安全的机构，JCI的管理理念值得学习借鉴，但JCI认证准备工作是一项系统而繁杂的工程，需要医院做好顶层设计和系统的改进计划，医院要根据自身实际情况认真思考，理智对待JCI评审。

3 第三方评审模式——医院排行榜

医院第三方评审是区别于医院(第一方)和政府(第二方)之外的一方，由于第三方与第一方、第二方既不具有隶属关系，又没有利益关系，所以一般也称为“独立第三方”，独立第三方评价早已经成为西方发达国家医院绩效考核的主要形式[14]。近年来，第三方医疗机构评价在我国受到越来越多的重视，它能客观反映医院的学科建设及技术水平在行业内的地位，不仅为医院管理者更好决策提供参考，还为患者科学就医提供指南。我国医院排行工作始于复旦大学医院管理研究所2010年推出的中国医院排行榜，随后相继推出艾力彼版中国医院竞争力排行榜、医科院版中国医院科技量值评价。“三大医院排行榜”从不同角度对医院进行了评价，复旦版排行榜采用同行评议方法对临床专科定性评价；艾力彼版排行榜采用多维度定量评价方法对医院整体评价；中国医院科技量值评价则是对医院科技水平的定量评价。 “三大医院排行榜”不仅成了行业内的热议话题，还成为社会各界关注的焦点。

3.1 复旦大学医院管理研究所——最佳医院排行榜

复旦版排行榜作为首个由中国专业学术机构发布的医院排行榜，由复旦大学医院管理研究所推出，主要借鉴了美国Best Hospital专家评议的方法，采取同行评议的方法先对专科进行声誉排名，再结合医院科研水平对医院进行综合排名，评价目的是衡量医院综合和专科水平，以用作医院学科建设的参考标准和患者的就医指南[15-16]。2009年度作为第1期被评年度，之后每年推出上一年度排行榜，截至2019年，榜单类型扩大为综合排名(全国医院综合排名前100名，进步最快医院排名前100名，科研学术排名前100名)、专科排名(专科汇总排名前100名，专科声誉排名前10名，专科综合排名前10名)、七大区域排名(综合实力排名前20名，专科声誉排名前5名，省市获提名医院)[17]。

复旦版评价以专科声誉和科研学术2个维度为主[18]。专科声誉主要是由中华医学会、中国医师协会委员拟定的专家库和从中抽取的一定样本量进行评选，评价指标涉及学科建设、临床技术与医疗质量等；最佳医院排行榜中的科研主要是以SCI论文影响因子总值、国家级获奖情况；评价方法为同行评议和指标定量分析，并侧重同行评议[19]。其具体实施方法为：复旦大学医院管理研究所专家学者首先建立了一个“中国版”的专家数据库，涉及37个临床专科，每年从中随机抽取若干位专家作为调查对象。研究所每年4月起通过信件、电话联系专家，请抽取的专家综合考虑学科建设、临床技术与医疗质量、科研水平等三方面因素，评选本专业领域内中国排名第一到第十的医院[16-20]。各专业所有专家的投票进行加权统计，分别形成37个专业的中国医院专科排行榜；上述结果再结合医院SCI和科研奖项，形成该年度的中国医院排行榜。同时，还邀请专家对中国七大地区评选出第一到第五名的医院，同样方法形成该年度该地区的专科排行和医院排行[16-20]。

3.2 广州艾力彼——中国医院·竞争力排行榜

中国医院·竞争力排行榜由艾力彼医院管理研究中心推出，在借鉴国外大学及医院排名及美国医疗机构评审国际联合委员会(JCI)所提出的《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准》基础上通过自设量表调查完成[21-22]。其评价特点为以客观数据指标评选为主，采用定量评价方法，依照现实数据与时间数据说话，以分级分层的横纵视角对医院综合竞争力进行评价，为各层级医院树立行业标杆，为患者的区域就医提供参考，推进分级诊疗[17-21]。艾力彼中心从2010年开始，每年连续发布医院蓝皮书《中国医院竞争力报告》，包括县级医院、地级城市医院、省会城市医院、顶级医院、社会办医医院、中医医院、省域医院的“四横三纵”榜单[21-22]。

艾力彼版排行榜采取多维度的分析方法，在评选指标体系的设计上首先利用聚类方法将候选指标分成若干类，形成一级指标(即维度)，接着利用相关系数法从每一类中选择若干有代表性指标，形成二级指标[21-22]。同时参照指标体系选取的全面性、科学性、目的性、可操作性以及最少性的原则，经专家评审委员会若干轮讨论后选取了最优规模、医疗技术、医院运行3个一级指标(维度)和14个二级指标，再加上专门为非公立医院设计的品牌诚信、为顶级医院设计的专科影响力2个个性化维度，构成排名的竞争力评价指标体系[21]。采用加权TOPSIS综合评价法对参选医院竞争力进行定量分析，最后得出各个医院的综合分值排名[21]。数据来源则有医院自填信息采集表、公开数据源、卫生行政部门或行业协会3个渠道，通过多渠道、多来源的信息核实与印证，增加排名评价数据的准确性、完整性和真实性[21-22]。

3.3 中国医学科学院(医学)信息研究所——中国医院科技量值排名

中国医院科技量值由中国医学科学院医学信息研究所推出，通过文献调研和专家咨询，借鉴国内外科技评价经验，构建了中国医院科技影响力定量评价指标体系，其目的是形成医学科技创新的正确导向，促进医学科技成果临床转化[11,23-24]。中国医院科技量值排名于2014年首次推出，并于2018年更改为中国医院科技量值排名，目前已连续发表5期，该榜单类型分为综合排名前100名、学科排名前100名、各省份排名前3名。

中国医院科技评价从科技产出、学术影响和科技条件3个维度构建评价体系，其中，科技产出维度包括期刊论文、专利和标准以及论文引用等方面；学术影响维度包括科技奖励、杰出人才和团队以及学术任职等方面；科技条件维度包括科研项目和科研平台等方面[25]。评价结果分为两部分，一是综合科技量值；二是学科科技量值，涵盖心血管病学、呼吸病学等共29个临床医学二级学科及部分三级学科[25]。中国医学科学院医学信息研究所是国家级医学信息研究中心，具有丰富的信息资源和科学的评价工具，在收集医院科技信息方面具有充足的优势条件[25]。具体实施步骤为：通过文献分析，广泛收集国内外相关科技评价指标，初步构建中国医院科技量值评价基本指标框架；利用专家咨询法对基本指标框架进行充分论证；通过德尔菲法分析指标设置合理性、指标定义准确性等，从重要性和可操作性两方面确定评价指标体系；采用层次分析法确定指标权重；根据评价指标的类型，采用正向型指标无量纲化的标准函数，对其进行标准化处理，将评价指标的无量纲化值与相应指标权重系数的乘积相加，以百分制形式计算每家医院的科技量值。医院综合量值根据每家医院的全部指标数据加权计算；医院学科量值先将每家医院数据根据国家标准《学科分类与代码》标引到各学科，再将各学科数据加权计算；最终形成榜单[25]。

3.4 小结

开展以“第三方”为基础的多维度评价有助于提高评价结果的社会公信力，有助于引导患者科学就医，还能够促使医院间相互竞争，加快整个医疗行业的科学发展。“复旦榜”通过排行评比，一方面有利于区域性地引导病人就医，另一方面，也有利于突出医院专科的国内国际声誉，为医院学科建设建立标杆。“艾力彼分层评价”则衡量了各层次医院的服务能力和管理水平，为各层级医院树立了行业标杆，为患者的区域就医提供参考，有助于分级诊疗的推进[17,21]。“中科院版排行榜”为医院科技管理工作提供新的手段和工具，形成激励医学科技创新的正确导向，推动医学学科建设，促进医学科技成果向临床应用转化，为提高医疗质量水平提供更有力的科技支撑[25]。

现阶段我国主流的“第三方医院排行榜”工作由于受客观因素的影响，还在不断发展完善。在优质医疗资源整体不足、分布不均及医改分级诊疗的背景下，“复旦榜”将民众的就医选择集中在上榜的100家医院、几百个专科，一定程度上会助长患者盲目就医、加剧医疗机构的“马太效应”[26]；且基于同行专家评议的专科声誉定性评估，具有较强的主观性[18]。在中国多方面信息来源较为困难的情况下，维度越多，数值来源偏移就可能越大。“艾力彼排行榜”对指标的简单化处理不能完全体现出医院患者的难度系数及医院的诊疗能力[26]；但在一定程度上却是一种补充。在公立医院考核和评审涉及外的区域，为民众提供就医指引。“中科院版排行榜”得出结果较片面，不能仅凭医院的科技产出评价医院的实践应用能力[27]。

无论是公立医院绩效考核还是JCI、第三方评价的数据来源都是医院的运营数据，基本数据和基本指标在根本上差别不大，只是获取的途径和力度存在差异。公立医院带有强制力度，各级医院更加重视、更加官方；JCI的现场评定看上去更加真实，但是有一定的时效性；第三方评价的数据主、客观都有，是很好的监督提示。

4 结语

医院评价是医院建设、改革、发展的“助推器”，有利于改善医疗环境，提高医疗质量[27]。持续开展医院评价工作是一项长期而复杂的工程，评价方法应注重定量评价与定性评价相结合，不断改进和调整以形成更为完善的评价指标体系；评价内容应向多元化、多样化、规范化、科学化的发展方向；评价范围应向多层次、多类别、分区域发展；数据来源应多渠道、多维度，且应建立更为完善的数据配套机制；此外评价应体现以“病人为中心”的理念，发挥对医疗机构正向引导和激励作用，对医疗机构质量持续改进发挥指导作用，与医改大政方针吻合。