屈膝屈髋侧卧位对后腹腔镜上尿路手术患者的影响

腹腔镜技术扩展应用到腹膜后间隙，后腹膜途径入路的腹腔镜手术在泌尿外科领域应用越来越广泛[1]。后腹膜途径入路的腹腔镜手术绝大多数采用传统90°肾侧卧位患侧腰部入路，该入路手术路径最短，对周围组织损伤小。手术过程中将患者体位摆放成90°肾侧卧位后，常通过调节手术床呈“∧”型来使腰区逐渐变平(即整体头高脚低，然后使床头摇低)[2]，并抬高手术床部件的腰桥位置，以使患者肾脏更好地暴露于术野。此体位使得患者髂腰部皮肤的局部压力过度集中，成为皮肤压力性损伤的高危因素，而且还会引起心血管功能不同程度的改变。其次，传统90°肾侧卧位摆放时患者的身体与手术床长轴平行，而术者因为手术床的限制只能站在患者背侧或腹侧进行手术，为了更好地进行腹腔镜操作而不得不旋转身体纵轴去进行手术。这个手术姿势会给术者带来人体工程学方面的问题[3]，从而影响术者对手术操作的效果以及增加手术疲劳度。为此，我科采用屈膝屈髋的侧卧位，不需要调节手术床呈“∧”型来使腰区逐渐变平，只是通过用亲肤材料(比如海棉垫或啫喱垫)抬高腰桥的位置，双下肢45°自然屈膝屈髋于手术床的健侧大腿支撑板上，并取下手术床患侧的大腿支撑板，为术者的站位挪出空间，术者的站位从手术床的两边改变到患者的臀下背板位置，可提高患者的舒适度，利于术者进行腹腔镜操作，很大程度减轻术者的疲劳程度。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2017年2月至2018年12月临床诊断上尿路疾病需进行后腹腔镜途径手术治疗患者124例，其中男70例，女54例。年龄18～65岁,平均(41.5±6.3)岁。体重49～75 kg,平均( 61.5±7.5)kg。后腹腔入路行肾上腺肿瘤切除术36例，肾囊肿切除术23例，肾切除术40例，肾癌根治性切除术25例。排除标准：有影响皮肤观察的疾病，如皮肤严重过敏影响判断、皮肤破溃、皮肤压力性损伤、银屑病；患者肢体关节活动受限，骨股头置换术后、骨性关节炎、强直性脊柱炎、偏瘫、运动性损伤及神经系统疾病[4]。随机将患者等分为对照组和观察组，两组患者性别、年龄、体重、病种、术式、肢体活动、皮肤情况、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。选取5名手术室泌尿专科护士(巡回护士)，工作年限13～35年，平均27年，统一对其进行屈膝屈髋侧卧位的培训和考核，规范摆放流程。选取泌尿外科主刀医师(术者)20名，术者工作年限12～35年，平均19年，具有3年以上的腹腔镜手术工作经验。每一台手术后对主刀医师进行问卷调查，对照组和观察组各发放62份。

1.2 方法

1.2.1 对照组体位摆放方法 骼腰部对准手术床腰桥部(手术床背或腿板折叠处)侧身90°；术侧上肢屈曲呈抱球状置于可调节托手架上，下侧上肢外置于托手板上；距腋下10 cm处垫约10 cm高度的胸枕、髂腰部垫约20 cm高度的体位垫。腹侧用固定档板支持耻骨联合，背侧用档板固定骶尾部；健侧下肢屈曲，患侧下肢伸直，两膝之间垫以软枕，用约束带固定好小腿；调节手术床，先整体头高脚低，然后使床头摇低，呈“∧”型来使腰区逐渐变平。

1.2.2 观察组体位摆放用物准备及方法

1.2.2.1 用物准备 屈膝屈髋手术侧卧位的摆法用物准备：头圈、托手板、胸枕(厚度约7～10 cm)、髂腰垫(啫喱垫、海棉垫，厚度约10 cm)、腿垫(海棉垫或棉枕，厚度约5 cm)、骨盆固定架2个、下肢约束带。

1.2.2.2 摆放方法 麻醉后，手术团队3～4人合作，麻醉医师站在患者的头侧，扶托患者头颈部，保护好气管导管和颈内静脉输液管，观察患者病情变化。手术医师2～3人分别站在手术床的两侧，1人扶托患者双肩部，另两人分别扶托髂腰部及双下肢，先将患者整体抬高下移，臀部靠近手术腿板上缘；再将患者脊柱向同一纵轴位转动至健侧卧位90°，最后将患者上半身和手术床成20°～30°夹角摆放。头下垫软枕后再放上头圈，耳廓置于头圈空隙处，高度平下侧肩高，使颈椎处于水平位置；下侧上肢臂前伸外展于托手板上，远端关节高于近端关节，上侧上肢可自由伸展在手术床维持功能位。距腋下10 cm处垫1胸枕，此垫厚度7～10 cm，使患者受压侧腋下空出2～3 cm，防止下侧手臂受压；髂腰部垫1个厚度约10 cm的啫喱垫或海棉垫，使患者凹陷的腰区逐渐变平，肾区充分暴露，同时避免患者髂腰部和髋部受压。双下肢约45°自然屈髋屈膝，放置在手术床健侧的大腿支撑板上，两腿之间置1个厚约5 cm薄海棉垫。用约束带固定好小腿，将手术床患者患侧1/2的大腿支撑板与地面垂直放置(或撤除患侧1/2大腿支撑板)，胸背部及胸前用骨盆挡板固定，挡板与患者之间各置1小方软垫。

1.2.3 腹腔镜系统和显示器的摆放位置、术者和助手的站位以及巡回护士站位 腹腔镜装置和显示器尽量放置在患者头部或颜面部的上方，高度与术者双眼平视为宜;术者站立在手术床的背板下缘，即患者的臀下区域；助手则站在术者的左侧或右侧扶镜；巡回护士站在术者的右或左后侧，器械台位置摆放同巡回护士一侧。

1.3 观察指标

1.3.1 体位并发症发生率 术后3 d随访，观察患者是否出现皮肤潮红、水泡或破损等受压情况及程度,血管、神经、肌肉损伤等神经受压症状及表现,如早期上、下肢不适、疼痛、麻木、乏力等。

1.3.2 体位摆放前后的血压、心率和血氧饱和度的变化情况。

1.3.3 两组手术医师身体不适部位、手术疲劳度 (1)腹腔镜手术医师对肌肉疲劳程度评价的调查问卷。观察两种手术体位手术医师疲劳情况，此问卷调查表是依据美国胃肠内镜医师协会(SAGES)制定的腹腔镜手术医师对肌肉疲劳程度评价的调查问卷[5]，记录医师疲劳次数，1 h以内疲劳0次为没有，1～3次为偶发，4次以上为频发。1 h以后疲劳0次为无，1～5次为偶发，6次以上为频发。(2)手术医师身体不适部位问卷调查表[6]。了解手术医师身体不适部位，包含5个部位，分别是头颈肩部、上臂肘部前臂、手掌手腕手指、腰背部、臀部与双下肢。针对以上5个部分对手术时术者身体各部分的不适程度进行评分，0分为无不适，5分为严重不适，1～4分介于中间，按不适度递增。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者体位并发症发生情况比较 观察组体位并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者体位并发症发生率比较(例)

2.2 两组患者体位安置前后的血压、心率、血氧饱和度比较 两组患者体位摆放前的血压、心率、血氧饱和度比较差异无统计学意义(P>0.05)，体位摆放后观察组心率低于对照组(P<0.05)，两组血压和血氧饱和度(SPO2)比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者摆放体位前后心率、血压及血氧饱和度比较

2.3 两组手术医师肌肉疲劳度、身体不适部位比较 观察组手术医师肌肉疲劳程度轻于对照组(P<0.05),身体各位置不适程度均轻于对照组(P<0.05)，见表3，表4。

表3 两组手术医师身体各部位不适程度比较(名)

表4 两组手术医师肌肉疲劳程度比较(名)

3 讨 论

外科手术医师在良好的人体工程学姿势下进行手术操作，可以加快手术速度、缩短手术时间、减轻术中疲劳的程度。

理想的手术体位摆放时应注意人体解剖知识和人体力学原理相结合[7]，重点关注两个因素，一个是摆放体位时尽可能使患者舒适，二是使其术野暴露充分，方便手术医师操作。屈膝屈髋侧卧位在后腹腔镜途径上尿路手术的临床实践中，主要有以下几点优势：(1)术野获得良好的暴露。患者髂腰部垫1个约10 cm圆的啫喱垫(或海棉垫)来抬高腰区暴露肾区，腰垫的高度及放置位置和支撑点、着力点考虑了腰桥部的适应能力和承受压力[8]，减轻腰桥部皮肤压力，缓解肌肉紧张，分散重力，减轻接触面的压力，减少体位并发症的发生率。不需要像传统90°肾侧卧位通过调节手术床呈“∧”型来使腰区逐渐变平。本研究结果显示，观察组体位并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。(2)增加患者舒适性。屈膝屈髋体位有利于患者的呼吸和循环功能：首先，在进行后腹腔镜手术过程中，人工气腹创造操作空间主要是靠后腹腔，患者双下肢自然屈曲不影响术野暴露，符合人体睡姿的生理，还能使大腿、小腿肌肉放松，避免下肢肌肉紧张、疲劳，增加患者的舒适度；其次屈髋屈膝能使腹部松驰，有利于患者的呼吸和循环。平卧位改侧卧位可引起血压监测值降低只发生在左侧卧位右臂和右侧卧位左臂时，可能与测量手臂高于心脏因素有关。侧卧位升高腰桥时对患者血液动力学及呼吸都有不同程度的影响，比如出现回心血量减少、呼吸困难等症状。本研究结果显示，两组患者体位摆放前的血压、心率、血氧饱和度比较差异无统计学意义，体位摆放后观察组心率低于对照组(P<0.05)，两组血压和血氧饱和度(SPO2)比较差异无统计学意义(P>0.05)。(3)术野清晰。屈膝屈髋侧卧位方便术者进行操作及手眼最为协调，容易获得清晰的术野。患者脊柱向同一纵轴位转动至侧卧位90°，上半身和手术床成20°～30°夹角，患者臀部靠近背板下缘。术者站在患者臀部下沿区域进行手术操作，腹腔镜显示器摆放在患者头部或面部的上方，高度与术者视野相平，达到腹腔镜操作通道、术野与监视器在一条直线上，即所谓的“共轴设立”，以使器械的操作与腹腔镜影像更加协调，在这种情况下，术者器械的操作及手眼最为协调[9]。(4)屈膝屈髋侧卧位减轻手术医师肌肉疲劳程度。术者在患者采用屈膝屈髋侧卧位实施手术操作的术姿，头、颈、肩、躯干和下肢成一条直线，符合人体工程学原则，操作夹角缩小便于节力原则，能减少对术者的关节和肌肉等身体各部份的疲劳和损伤[10]。表3身体疲劳度调查结果表明，观察组手术医师应用屈膝屈髋侧卧位进行手术操作，1 h以内的疲劳程度和1 h以后的疲劳程度均低于对照组(P<0.05)。针对身体不适部位的调查统计显示，观察组手术医师的头颈部肩部、上臂肘部前臂、手掌手腕手指、腰背部、臀部和双下肢的不适程度均低于对照组(P<0.05)。(5)屈膝屈髋侧卧位摆放容易，操作简单，能够满足后腹腔镜上尿路手术的手术需要，方便巡回护士和手术团队的摆放，容易在临床上推广应用。

虽然改良的屈膝屈髋侧卧位在患者舒适性、减少手术医师术中和术后的疲劳度有着积极的改善作用，但改良的屈膝屈髋侧卧位在临床实践中也有一定的限制作用，主要表现在以下几个方面：(1)术野暴露受到一定的限制。体型矮小和过度肥胖患者的腰部如果通过垫高腰部位置来提伸肋骨与髂嵴间的间距，很难获得良好的术野空间，导致手术野暴露和有腰桥抬高的传统侧卧位相比，支撑空间和术野暴露的效果还是有一定的差距。(2)手术床的限制。手术室并不是所有的手术床下段都具有腿板一分为二的功能，所以，在临床应用推广上具有一定的局限性。有的手术床腿板外旋功能并不能自由内收或外旋，在一定程度上会影响到屈髋屈膝侧卧位的摆置效果。(3)双下肢的重力同时置于1/2的腿板上，由于位置的限制，患者的腿部固定和稳定性需要在临床应用中不断的改进。

建议操作者应根据手术床的实际情况、考虑患者的个体差异，以及术者对术式的要求酌情选择屈膝屈髋侧卧位，今后将在后续的临床护理实践中，针对该体位的舒适性及可行性做进一步深入的研究。腹腔镜手术过程中，影响术者的疲劳度和身体不适部位的相关因素有很多，除了患者的手术体位，还要考虑到术者的身体健康状况、手术操作的熟练程度、手术难易度以及腹腔镜显示系统的摆放位置等，因此，如何建立科学的量化指标对术者的疲劳度进行客观的评价和研究，是今后研究的方向。