老年膝关节单髁置换术后发生下肢深静脉血栓的危险因素分析与护理对策

李德荣

下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是由下肢深静脉血管内的静脉血液凝固所致的常见病，容易引发继发性静脉曲张、下肢水肿、淤滞性溃疡、色素沉着等并发症，关节置换术后DVT发生率高达57%，在影响患者术后康复的同时，还会引发远期深静脉功能不全和肺栓塞[1-2]。有研究报道[3]，非O型血、体质量指数(BMI)、术后制动时间、术中使用骨水泥是导致全髋关节置换术后发生DVT的危险因素。因此，本研究探讨老年膝关节单髁置换术后发生DVT的危险因素，旨在为临床提供有力依据及制订针对性预防护理方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月至2017年3月在我院行膝关节单髁置换术患者158例(158膝)为研究对象，纳入标准：术前行常规患肢全长负重位X线片、髌骨轴心位片、膝关节MRI片、膝关节内外翻应力位片；行微创膝关节单髁置换术；年龄55～80岁；病例资料完整；患者及家属知情同意，签署同意书。排除标准：自发性颅内出血及活动性出血等出血性疾病；既往行血管外科手术；存在栓塞史和DVT患者；合并恶性肿瘤；合并严重心、肝、肾功能不全；妊娠期或哺乳期女性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 术前患者行心电图、血常规、胸片、凝血四项、血生化、双下肢静脉彩超等常规检查,行硬膜外麻醉，由同一组医师行微创膝关节单髁置换术，确保手术治疗采用相同的手术入路，术中规范应用止血带，术后常规预防下肢血栓治疗。术后应用超声多普勒测定双下肢静脉血流变化、深静脉瓣功能、管腔压力及有无DVT形成等情况。

1.2.2 相关因素调查 在病案室配合下调取患者病历资料，自制膝关节单髁置换术DVT相关因素调查表，内容包括性别、年龄、BMI、糖尿病史、高血压史、饮酒史、激素类药物治疗史、手术时间、术中出血量、凝血功能指标(凝血酶原时间、凝血活酶时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原，其中1项异常即判定为凝血功能异常)、假体类型及机械抗凝类型。DVT诊断标准参照《下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准(2015年修订稿)》[4]。采用单因素分析和多因素logistic回归分析老年膝关节单髁置换术后发生DVT的相关因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，采用多因素logistic回归分析确定老年膝关节单髁置换术后发生DVT的独立危险因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 老年膝关节单髁置换术后发生DVT的单因素分析 158例老年膝关节单髁置换术后发生DVT的患者有63例。单因素分析显示,年龄、性别、BMI、糖尿病史、凝血功能指标、假肢类型、机械抗凝类型是影响老年膝关节单髁置换术后发生DVT的相关因素(P<0.05)，见表1。

表1 老年膝关节单髁置换术后发生DVT的单因素分析(例)

2.2 老年膝关节单髁置换术后发生DVT的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示，年龄≥66岁、女性、BMI≥28 kg/m2、糖尿病史、骨水泥型假肢、机械抗凝中未使用血液循环泵是老年膝关节单髁置换术后发生DVT的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 老年膝关节单髁置换术后发生DVT的多因素logistic回归分析

3 讨 论

DVT通常指红细胞、血小板、纤维蛋白和白细胞在血流较慢或血流紊乱部位的静脉内形成凝块[5]，骨科手术是导致其形成的高发因素[6-7]，关节置换患者以老年人居多，且往往合并其他疾病，本研究针对老年膝关节单髁置换术后发生DVT的危险因素做深入探究，在此基础上实施针对性护理措施，旨在改善患者DVT发生情况。

本研究多因素logistic回归分析显示，年龄≥66岁、女性、BMI≥28 kg/m2、糖尿病史、使用骨水泥型假肢、机械抗凝中未使用血液循环泵是老年膝关节单髁置换术后发生DVT的独立危险因素(P<0.05)。老年患者由于体质较差，容易罹患高血脂、心脏病及糖尿病等内科疾病，另外老年人肌张力下降、血管退变及血液状态不佳等容易造成大型骨科手术术后发生DVT[8]；女性患者常合并骨质疏松，且术中行胫骨平台截骨相对保守，安装假体时容易造成胫骨平台骨折；合并糖尿病患者由于血脂紊乱、血黏度增高导致下肢DVT发生[9]；骨水泥假体可破坏血液中的单核细胞和粒细胞，释放出蛋白水解酶，激活补体系统，加速血栓形成。本研究中护士遵医嘱指导患者口服利伐沙班片，每天1次，每次10 mg；术后12 h皮下注射低分子肝素钠4000 U，每天1次，连续注射1周；静脉滴注低分子右旋糖酐500 ml，每天1次；口服阿司匹林肠溶片100 mg，每天1次；用药过程中，护士应及时巡视病房，检查鼻腔黏膜、口腔及消化道有无出血倾向，皮肤有无瘀斑，切口有无渗血、渗液，若发现异常及时上报并采取应对措施积极处理。

由于长期制动、卧床、久坐等易造成下肢血液淤滞,是发生DVT的重要原因之一，因此适当的功能锻炼对DVT的预防具有重要意义。临床观察发现,术后早期活动是有效预防DVT的关键，术后12～24 h鼓励患者进行背屈和跖屈运动、直抬腿练习、放松小腿肌肉，次日鼓励患者进行股四头肌收缩放松练习，促进静脉血液循环。术中采取机械预防措施，穿梯度弹力袜，术后进行足底动静脉泵、下肢静脉泵治疗，用空气压力泵对小腿实施加压减压，使用足底泵静脉间歇性加压促进静脉回流以减少血栓形成；术后及时检查D-二聚体，若检验结果持续上升，行血管彩超明确诊断，将预防改为治疗，停止静脉泵的使用，调整注射用低分子肝素钙使用剂量，并密切监测抗血栓效果。体位护理：术后待麻醉清醒后6 h，上身抬高15°，下肢抬高 20°～30°，冰敷患者术区以消肿、减轻疼痛，注意下肢保暖，防止静脉痉挛引发血液淤积。结合患者实际情况制定个体化康复锻炼方案,有助于增加肌肉力量，防止肌腱粘连、关节囊挛缩，改善患膝局部血液循环，进而促进康复速度，降低DVT发生率[10-11]。