两种方法治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

吴 旅, 陈肖松, 陈聪聪

股骨转子间骨折多发生于老年患者,随着社会老龄化的进展,其发病率逐年递增。非手术治疗容易出现严重的卧床并发症,导致高致残率及致死率[1],早期手术固定骨折已成为治疗的共识。防旋股骨近端髓内钉(PFNA)及股骨转子间顺行髓内钉(InterTAN)均为手术治疗股骨转子间骨折常用的内固定材料,2015年1月～2018年3月,我科采用PFNA和InterTAN治疗141例老年股骨转子间骨折患者,本研究比较两种治疗方法的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组141例,男65例,女76例,年龄70～92(79.60±6.13)岁,均为单侧闭合骨折。致伤原因：跌伤114例,车祸伤27例。骨折AO分型：A1型35例,A2型77例,A3型29例。根据手术内固定材料不同分为PFNA组(87例)和InterTAN组(54例),两组术前基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

1.2 术前处理入院后，稳定性股骨转子间骨折患者嘱卧床休息,予以患肢防旋鞋制动；对于身体条件差、基础疾病多、预计术前等待时间较长的患者,予以患侧胫骨结节牵引，并行消肿、镇痛等治疗。常规皮下注射低分子肝素抗凝,术前12 h停用；同时对患者施行全面检查,积极诊断和治疗内科原发疾病；对患者手术风险进行系统评估,待患者全身情况调整理想后再行手术治疗。

1.3 手术方法

1.3.1PFNA组 腰硬联合麻醉。患者仰卧于骨科牵引床上,双足固定于牵引架上,患侧下肢轻度内收、内旋,稍垫高患侧臀部,健侧下肢保持髋关节屈曲、外展、外旋位。在C臂机透视下牵引复位,调整患侧下肢体位以纠正骨折移位,恢复髋关节正常颈干角及前倾角。自股骨大转子顶点近侧3 cm处向近端延伸做一长3～5 cm的纵行切口,逐层切开阔筋膜,钝性分离臀中肌。以股骨大转子顶点为进钉点,沿股骨纵轴置入导针,透视确认导针位于股骨髓腔内,弹性空心钻头行股骨近端扩髓,将合适直径及长度的PFNA主钉顺导针徐徐推入股骨髓腔远端,当主钉跨越骨折线到达股骨髓腔远端时拔出导针。透视下调整主钉打入深度,自导向器近端锁孔向股骨颈内钻入螺旋刀片导针, X线透视导针正位位于股骨颈中下1/3处、侧位位于股骨颈正中或稍偏后位置，深度以股骨头关节面下5～10 mm为宜。测量螺旋刀片长度,股骨外侧皮质扩孔,顺导针锤击打入螺旋刀片,拧紧并锁定螺旋刀片,根据患者骨折特点在远端瞄准器引导下置入1根合适长度的动态或静态锁定螺钉,主钉近端安装尾帽,关闭手术切口。

1.3.2InterTAN组 患者麻醉方法、手术体位、骨折复位及手术切口均同PFNA组。进钉点为股骨大转子顶点偏内侧,沿股骨纵轴置入导针,透视确认导针位置满意后限深钻头钻出股骨近端骨道,插入长度合适的InterTAN主钉至合适深度。切开软组织后安装近端组合钉套筒,经导向器向股骨颈方向打入导针, X线透视导针正位位于股骨颈下1/3、侧位位于股骨颈正中，深度以股骨头关节面下5～10 mm为宜。测深后扩髓钻头钻孔,置入头颈钉,再于头颈钉下方置入加压钉,拧紧加压,锁紧主钉内稳定螺钉。经导向器置入远端交锁螺钉,再次透视确认骨折位置及内固定位置良好后安装尾帽,关闭手术切口。

1.4 术后处理术后预防性使用抗生素1次,有感染高发风险患者酌情延长至24～48 h。所有患者于术后8 h开始皮下注射低分子肝素抗凝。麻醉复苏后开始指导患者行主被动患肢肌肉收缩及关节屈伸锻炼,对于身体素质良好、骨折AO分型为A1型的患者可尽早下地不负重活动,身体素质较差或术前骨折粉碎的患者下地活动推迟至术后2～3周。术后1个月开始患肢部分负重,术后3个月根据骨折愈合情况患肢可完全负重。

1.5 观察指标手术时间,术中出血量,术后输血例数,输血量,骨折愈合时间,术后下肢深静脉血栓(DVT)发生情况,内置物相关并发症发生例数(包括内固定迁移、髋内翻、股骨头切割、内固定远端骨折、骨折延迟愈合及不愈合),末次随访Harris评分等级。

2 结果

手术时间PFNA组短于InterTAN组,差异有统计学意义(P<0.05)；两组术中出血量、术后输血例数和输血量比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。两组患者均获得随访,时间6～18个月。患者均获得骨性愈合,骨折愈合时间InterTAN组短于PFNA组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组末次随访Harris评分等级及术后下肢DVT发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。内固定相关并发症PFNA组5例,InterTAN组1例,两组内固定相关并发症发生率(5.75%vs1.85%)比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。两组3例螺旋刀片迁移及2例髋内翻病例均发生于骨折临床愈合前,采取限制活动、随访观察策略后,骨折获得临床愈合,内固定未整体失效。PFNA组1例内固定远端骨折发生于骨折临床愈合后,经翻修手术后骨折再次获得临床愈合。

表1 两组术前基本资料比较

两组典型病例见图1～4。

表2 两组手术指标比较

表3 两组随访结果比较

A：螺旋刀片迁移；B：内固定远端骨折；C：髋内翻

图1 PFNA组患者,男,80岁,左侧股骨转子间骨折A.术前X线片,显示左侧股骨转子间骨折；B.术前CT三维重建,显示左侧股骨转子间骨折,AO分型A2型；C.术后X线片,显示左侧股骨转子间骨折复位良好,PFNA位置满意；D.术后1个月X线片,显示左侧股骨转子间骨折断端骨痂生长不明显,PFNA未出现松动、迁移；E.术后2个月X线片,显示左侧股骨转子间骨折断端少许骨痂生长,PFNA未出现松动、迁移；F.术后5个月X线片,显示左侧股骨转子间骨折断端大量骨痂生长,骨折骨性连接,PFNA未出现松动、迁移图2 PFNA组患者,女,82岁,左侧股骨转子间骨折A.术前X线片,显示左侧股骨转子间骨折；B.术前CT三维重建,显示左侧股骨转子间骨折,AO分型A1型；C.术后X线片,显示左侧股骨转子间骨折复位良好,PFNA位置满意；D.术后1个月X线片,显示左侧股骨转子间骨折线稍模糊,PFNA未出现松动、迁移；E.术后2个月X线片,显示左侧股骨转子间骨折线模糊,PFNA未出现松动、迁移；F.术后4个月X线片,显示左侧股骨转子间骨折骨性连接,PFNA未出现松动、迁移

图3 InterTAN组患者,男,70岁,左侧股骨转子间骨折A.术前X线片,显示左侧股骨转子间骨折；B.术前CT三维重建,显示左侧股骨转子间骨折,AO分型A3型；C.术后X线片,显示左侧股骨转子间骨折术后改变,骨折复位良好,InterTAN位置满意；D.术后5个月X线片,显示左侧股骨转子间骨折骨性连接,InterTAN未出现松动、迁移图4 InterTAN组患者,男,76岁,左侧股骨转子间骨折A.术前X线片,显示左侧股骨转子间骨折；B.术前CT三维重建,显示左侧股骨转子间骨折,AO分型A1型；C.术后X线片,显示左侧股骨转子间骨折复位良好,InterTAN位置满意；D.术后1个月X线片,显示左侧股骨转子间骨折线模糊,InterTAN未出现松动、迁移；E.术后2个月X线片,显示左侧股骨转子间骨折线模糊,InterTAN未出现松动、迁移；F.术后3个月X线片,显示左侧股骨转子间骨折基本骨性连接,InterTAN未出现松动、迁移

3 讨论

PFNA及InterTAN均为髓内固定材料,因其微创置钉、固定牢固、允许患者早期负重等特点在股骨转子间骨折的治疗上被广泛采用。PFNA的螺旋刀片在打入的过程中压实股骨头颈的松质骨,使其具有更好的把持力,是治疗老年股骨转子间骨折的理想选择[2-3]。但是PFNA单根螺旋刀片的设计使得其加压能力不足[4]。InterTAN采用头颈钉和加压钉组成的联合螺钉来稳定骨折,既提供了良好的抗旋转、抗压能力,还兼具一定的加压能力[5]。刘建斌 等[6]通过生物力学变化的有限元对比分析后指出,InterTAN与PFNA在治疗AO3.2型股骨转子间骨折时两者稳定性相当,而在治疗AO3.1和AO3.3型股骨转子间骨折时,前者不仅具有更好的稳定性,而且能更好的避免应力集中。Hoffmann et al[7]的生物力学研究也表明,InterTAN在治疗不稳定性股骨转子间骨折时具有更好的抗疲劳性能及轴向刚度,同时可以降低股骨头及骨折端的位移。本研究中PFNA组术后出现3例螺旋刀片迁移,1例内固定远端骨折,1例髋内翻,内固定相关并发症发生率为5.75%；InterTAN组术后仅出现1例髋内翻,内固定相关并发症发生率为1.85%；PFNA组的并发症发生率要更高,但两组比较差异无统计学意义。这说明尽管理论上InterTAN提供的固定强度更佳,但对于股骨转子间骨折的治疗来说,PFNA和InterTAN均可提供足够的稳定性。两组末次随访Harris评分等级比较也显示了使用PFNA固定和InterTAN固定均能获得满意疗效。本研究所有患者骨折均愈合,InterTAN组骨折愈合时间要短于PFNA组,原因可能是InterTAN对头颈部的加压作用提供了更优越的力学稳定,更有利于骨折愈合。

PFNA组与InterTAN组相比手术时间更短,原因为：① PFNA主钉外翻角为6°,进钉点为股骨大转子顶点,而InterTAN主钉外翻角为4°,进钉点为股骨大转子顶点偏内位置。进钉点越偏内,打入导针时就需要更大的外展角度,这就使得导针更容易受到患者腰部软组织阻挡出现置入困难。② PFNA只需要经股骨头颈置入1枚螺旋刀片,而InterTAN需要置入2枚螺钉,置钉耗时更长,而且术中可能需要更多的透视和调整才能使联合螺钉位于理想位置。

本研究中PFNA组术中出血量少于InterTAN组,因为PFNA组手术时间较短,且股骨头颈部骨质破坏更小。髋部骨折患者围手术期大量失血极易引起贫血,而这与患者的预后和生存率密切相关[8]。杜贵强 等[9]用PFNA治疗高龄股骨转子间骨折的患者围手术期接受输血比例高达80.9%。本研究两组患者术后输血比例均超过70%。术后下肢DVT形成在髋部骨折患者中也极为常见,若无合适的预防措施,其发生率可超过50%[10]。本研究所有患者围手术期均应用低分子肝素抗凝,结果显示PFNA组术后下肢DVT发生率为25.3%,而InterTAN组的发生率为29.6%,两组比较差异无统计学意义,通过针对性治疗后两组均无致死性肺栓塞发生。

综上所述,PFNA与InterTAN均为治疗老年股骨转子间骨折的理想选择,PFNA手术时间更短,而InterTAN术后骨折愈合时间更短。