经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定治疗肱骨远端C型骨折

余 建，马 华，赵 奎

肱骨远端C型骨折是一种严重的肘关节损伤，大多需要手术治疗。由于肘关节特殊复杂的解剖结构以及干骺端和关节面严重粉碎，使得手术显露、复位和固定困难，若治疗不当，常引起严重肘关节功能障碍。2014年7月～2017年10月，我科采用经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定治疗19例肱骨远端C型骨折患者，取得了较好的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组19例，男8例，女11例，年龄19～73岁。左侧11例，右侧8例。致伤原因：车祸伤12例，摔伤7例。术前行肘部正、侧位X线及CT检查确诊为肱骨远端C型骨折。骨折AO分型：C1型4例，C2型9例，C3型6例。均为闭合骨折。合并尺神经损伤1例。受伤至手术时间5～8 d。

1.2 治疗方法入院后行高分子夹板外固定、消肿等对症治疗，积极治疗基础疾病，术前准备充分，待水肿减轻后手术。臂丛神经阻滞或气管插管麻醉。患者仰卧或健侧卧位，肘关节屈曲位，前臂置于臂架上，上臂近端扎气囊止血带。采用肘后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，于深筋膜下向两侧游离皮瓣显露肱骨内外髁，分离出尺神经并用橡皮条轻柔牵开加以保护。在距尺骨鹰嘴顶点约2.5 cm处做V形截骨，将截断的尺骨鹰嘴骨块连同肱三头肌肌腱向近端翻起，显露肱骨远端。清理骨折断面，依“先关节面后干骺端”原则，先复位髁间骨折，将粉碎骨块整复，待关节面恢复平整后置入克氏针临时固定，并依此为导针拧入长度合适、ø 3.5 mm的中空螺钉或Herbert螺钉，将远端的骨折块整合为一个整体，使髁间骨折变成髁上骨折。再复位髁上骨折，从内外髁置入克氏针交叉固定，取合适长度肱骨远端内外侧解剖锁定钢板分别置于肱骨远端内外侧柱，钻孔置入螺钉固定。12例采用垂直双钢板内固定，7例采用平行双钢板内固定，骨缺损大者取自体髂骨或同种异体骨植骨。屈伸肘关节、旋转前臂，确定复位及固定满意后，复位尺骨鹰嘴截骨块，克氏针张力带钢丝固定。行尺神经前移术。冲洗切口，止血，切口内放置负压引流管。

1.3 术后处理术后48 h内拔除引流管。屈肘90°高分子夹板外固定2～3周，口服吲哚美辛(25 mg，bid)6周。术后次日开始主动功能锻炼，包括肩关节前屈、外展和内外旋，腕关节掌屈背伸，握拳、分指、并指、拇指及各指的对指运动，伸屈肘肌群等长收缩功能锻炼。拆除外固定后开始行肘关节CPM锻炼，以无痛原则行屈伸肘关节及前臂旋前旋后运动，循序渐进地增加活动度，功能锻炼后冰敷15 min。术后6～8周根据骨折愈合情况开始抗阻力锻炼。骨折临床愈合后完全负重。

2 结果

19例均获得随访，时间13～24个月。肱骨髁间、髁上及尺骨鹰嘴截骨骨折均愈合，时间12～23周。无切口感染、内固定松动或断裂、骨不连、创伤性关节炎及肘内外翻畸形等并发症发生。合并尺神经损伤者经营养神经治疗后恢复满意。末次随访时，根据Mayo肘关节功能评分标准评定疗效：优11例，良6例，可1例，差1例，优良率17/19；肘关节屈伸活动度为80°～140°(109.8°±12.2°)，前臂旋转活动度为110°～180°(140.6°±22.6°)。

典型病例见图1～3。

图1 患者，男，44岁，左侧肱骨远端骨折合并左肱骨骨折术后内固定滞留17年，AO分型C2型，采用经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定治疗A.术前X线片，显示粉碎性骨折、全关节型骨折，干骺端和关节面碎裂为多块骨片;B.术前CT三维重建，显示骨折为全关节型，干骺端为粉碎性骨折，碎裂为多块骨片，关节面简单骨折;C.术后2 d X 线片，显示肱骨远端双钢板+空心钉固定，鹰嘴克氏针张力带钢丝固定，骨折复位，内固定位置良好;D.术后第10周X 线片，显示骨折临床愈合

图2 患者，男，21岁，右侧肱骨远端骨折，AO分型C2型，采用经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定治疗A.术前CT三维重建，显示粉碎性骨折、全关节型骨折，干骺端碎裂为多块骨片;B.术后2 d X 线片，显示肱骨远端双钢板+空心钉固定，鹰嘴克氏针张力带钢丝固定，骨折复位，内固定位置良好;C.术后24个月X 线片，显示骨折骨性愈合

图3 患者，女，39岁，左侧肱骨远端骨折，AO分型C3型，采用经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定治疗A.术前CT三维重建，显示骨折为全关节型，干骺端和关节面均为粉碎性骨折，碎裂为多块骨片;B.术后2 d X 线片，显示肱骨远端双钢板+空心钉固定，鹰嘴克氏针张力带钢丝固定，骨折复位，内固定位置良好;C.术后12周X 线片，骨折临床愈合;D.术后15个月X 线片，显示骨折骨性愈合

3 讨论

肱骨远端骨折是肘部常见骨折，占成人肘部骨折的30%，占成人全身骨折的2%～6%，常见于年轻人和中老年女性[1-3]。目前临床常用的骨折分型是AO分型，C型骨折为完全关节内骨折，占37.2%，骨折累及双柱，部分合并血管、神经及韧带等软组织损伤[1-5]。非手术治疗因不能对C型骨折解剖重建并实施可靠固定, 需长时间制动而无法早期进行功能锻炼，多出现骨不连、骨折畸形愈合、创伤性关节炎、肘内外翻等并发症，常导致严重肘关节功能障碍，影响患者生活质量[1-3]。因此，目前临床多主张切开复位内固定。

3.1 内固定方式的选择经典的AO双钢板技术是先将肱骨髁间骨折复位，恢复关节面的完整性后以1～2枚螺钉固定，使髁间骨折变为髁上骨折；再将2块钢板呈接近90°放置以重建内外侧柱，一块置于肱骨内侧柱内缘，另一块置于外侧柱背侧。为了达到更好疗效，近年在肱骨远端骨折内固定钢板种类和空间构型上国内外学者做了大量探索和研究。大多数学者[4-7]认为，AO双钢板垂直固定疗效满意，但也时常有内固定失败或骨折不愈合的情况。为此，有学者提出了平行双钢板内固定技术[2]，将2块钢板以近似平行(150°～160°)的方式放置在肱骨内外侧柱上，长螺钉在肱骨髁间矢状位相互交叉，将对侧柱的骨折块固定为一个整体，重建肱骨远端类似建筑工程领域 “拱门”式稳定结构。支持平行置板理论者[8-9]认为其轴向刚度和力度更强，抗扭转和抗弯曲效果更佳、更稳定，生物力学特性更好。另有一些研究[10-11]提出，双钢板无论是平行放置还是垂直放置都可解剖重建、稳定固定，都可早期行功能锻炼，且手术时间、失血量、骨折愈合时间、Mayo肘关节功能评分、屈伸弧度及屈伸总范围等参数比较差异均无统计学意义，均可获得良好效果。本组12例采用垂直双钢板内固定，7例采用平行双钢板内固定，但因病例数较少，未行对照研究。笔者认为，任何一种内固定方法都非十全十美，很难用一种方法治疗所有类型骨折。理想的内固定物和内固定技术应能够提供生理负荷下足够的稳定性，骨物界面在肘关节屈伸活动时不发生改变，且易于塑形以适应肱骨远端的解剖变化。肱骨远端C型骨折的切开复位内固定方案在遵循AO关节内骨折治疗原则前提下，根据骨折类型及软组织损伤情况，选择术者最熟练的固定方式达到坚强内固定即可。

3.2 经尺骨鹰嘴截骨入路的优点① 不损伤肱三头肌，保存了伸肘装置的完整性和连续性，术毕采用张力带钢丝固定鹰嘴，骨折固定强度高于肌腱缝合张力，允许患者术后早期进行肘关节屈伸活动，避免肘关节僵硬。② 除去鹰嘴阻挡，人为造成肘关节半脱位，能充分显露肱骨小头、肱骨滑车，可显露关节面达57%，明显高于其他入路[12]，可直视下观察骨折情况、复位固定，易于手术操作。③ 术中沿肱三头肌两侧剥离，减少肌肉的损伤和出血，保护了肘前软组织和侧副韧带。

3.3 术后并发症的预防尽管外科技术不断发展，但研究[1-3]报道肱骨远端粉碎性骨折术后的并发症高达55%，常见并发症包括感染、内固定松动或断裂、骨不连、不同程度的肘关节僵硬伴或不伴异位骨化、尺神经损伤等。如何预防术后并发症，我们在临床诊疗中积累了以下经验：① 早期功能锻炼以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，屈肘为主，伸肘为辅，兼以前臂旋转功能锻炼。C2、C3型骨折术后可辅以高分子夹板外固定，时间不能超过3周。② 对粉碎性髁间骨折常规使用中空螺钉或Herbert螺钉固定，保证髁间正常宽度，同时注意勿过分挤压致复位丢失。但有骨缺损时予松质骨植骨，严重粉碎或骨质疏松老年患者建议使用解剖锁定钢板。本组随访无骨不连发生，考虑与双钢板提供的坚强固定及术中充分植骨有关。③ 暴露尺神经时应避免过多剥离软组织，可保留一层肌袖，同时用利多卡因纱布湿敷，避免术后神经激惹。④ 术后应预防异位骨化。非甾体类抗炎药是目前临床公认的预防异位骨化最有效的药物，本组术后肘关节功能恢复好，考虑与术后常规服用吲哚美辛有关。

综上所述，经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定治疗肱骨远端C型骨折，显露充分，手术操作方便，双钢板固定牢固，利于骨折愈合和术后早期行功能锻炼，是一种有效的手术方式。