内固定治疗老年踝关节骨折的疗效评价

马 楠，张会增，张同润，睢更义，刘玉波

踝关节骨折是老年人常见的骨折之一，对于单踝骨折及骨折移位较小的老年患者，多采用非手术治疗；对于双踝或三踝骨折及骨折移位较大的老年患者，手术治疗更有利于关节解剖复位、关节愈合和功能恢复，以降低创伤性关节炎发生率[1]。既往踝关节固定以处理内踝骨折为重点，主要关注内踝与距骨的解剖关系。自20世纪70年代开始，随着对外踝生理功能研究的深入，外踝的复位与固定成了软组织结构和踝关节功能恢复关注的重点[2]。此外，研究发现[3]，80%以上的踝关节伴有骨折线倾斜或呈螺旋形，因此骨折后对腓骨进行准确复位和固定是决定患者术后关节功能恢复的重要因素。2013年6月～2016年6月,我科实施内固定治疗116例老年踝关节骨折患者，取得了良好的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 踝关节骨折，符合相关诊断标准[4]；② 年龄≥60岁；③ 闭合骨折且不伴有血管神经损伤；④ 伴有韧带断裂损伤或踝关节其它部位骨折；⑤ 身体状况良好可耐受手术；⑥ 患者或家属签署知情同意书。排除标准：① 病理性骨折；② 心、肝、肾等重要脏器功能异常；③ 有手术禁忌证；④ 有糖尿病、心血管疾病、甲状腺功能亢进；⑤ 凝血功能异常。

1.2 病例资料本组共纳入116例，男51例，女65例，年龄60～80(68.27±2.01)岁。均为闭合踝关节骨折。左侧57例，右侧59例。致伤原因：扭伤97例，坠落伤19例。受伤至手术时间24 h内56例，24 h～10 d 60例。Lauge-Hansen骨折分型：旋后外旋型Ⅲ度28例、Ⅳ度24例，旋前外旋型Ⅳ度64例。Danis-Weber骨折分型：A型31例，B型50例(其中12例伴有后踝骨折，10例伴有三角韧带断裂，7例伴有下胫腓骨联合分离)，C型35例(其中6例伴有后踝骨折，7例伴有三角韧带断裂)。28例为外踝撕脱性骨折，31例为外踝横行骨折，57例为下胫腓联合处或联合处以上伴有骨折线倾斜或呈螺旋形。38例伴有骨质疏松，9例软组织薄弱。对于就诊时间在骨折12 h以内的患者，在皮肤出现水疱和局部发生水肿以前进行手术；对于12 h以后就诊的发生明显移位的患者，在入院后进行简单复位并给予石膏托固定，将患肢抬高，进行对症消肿治疗，待患者出现皮纹征时进行手术治疗。

1.3 治疗方法术前对患者行踝关节正、侧位X线检查，确定骨折及位移情况。硬膜外麻醉下手术。患者侧卧位。C臂机透视确定骨折位置，取腓骨外侧或后外侧纵向直切口(约7 cm)，切开过程注意保护小隐静脉血管和腓肠神经，然后观察软组织受损情况，暴露骨折端，清除凝血块，结合患者的骨折分型特点进行复位和内固定。① 外踝撕脱性骨折在骨折复位后选用2枚ø 1.0～1.2 mm克氏针进行骨折线垂直固定，并选用1枚ø 1.5 mm克氏针在骨折近端进行横向钻孔，使用钢丝穿过该孔和克氏针的尾部，采用8字型加压固定，剪断克氏针尾端，埋头。② 外踝横行骨折在踝关节内收后，使用库克钳临时固定骨折近端和远端，从腓骨远端折块逆行钻入导针，C臂机透视确定导针位置，复位骨折，顺行将导针钻入骨折近端，沿着导针方向扩张骨道，获得满意长度后，在腓骨远端孔后沿着导针置入1～2枚相应长度的Herbert空心螺钉，将螺钉尾部埋头。③ 对于下胫腓联合处伴有骨折线倾斜或呈螺旋形骨折，在C臂机下进行骨折常规复位后，采用解剖复合钢板或腓骨远端解剖锁定钢板进行腓骨远端固定。④ 对于在下胫腓联合处以上的斜形或螺旋形骨折，复位后进行钢板固定。对伴有骨质疏松的患者选用锁定复合钢板，对于腓骨远端软组织相对薄弱的患者选用1/3管型钢板或腓骨远端解剖复合钢板。116例患者中有24例采用克氏针固定，26例采用Herbert空心螺钉固定，19例采用解剖复合钢板，38例采用解剖锁定钢板，9例采用1/3管型钢板。固定后清洗缝合伤口。术后抬高患肢，给予患肢冷疗以缓解患者疼痛感，并常规应用抗生素预防感染和消肿治疗。麻醉作用消失后开始进行下肢肌肉收缩训练。术后2周开始进行下肢关节屈伸活动，术后6～8 周开始逐步进行非功能负重活动和拄拐部分负重，术后3个月开始根据骨折愈合情况酌情考虑完全负重。

1.4 观察指标及疗效评价术后1、3、6、12个月进行随访，记录骨痂出现时间、骨折愈合时间、完全负重时间和并发症发生情况。术后12个月，采用疼痛VAS评分评价患者负重状态下的疼痛程度；采用Baird-Jackson踝关节评分系统评价患者踝关节功能；采用AOFAS踝-后足评分系统评价距下关节功能。

2 结果

患者均顺利完成手术。术后4～8(6.02±1.17)周开始出现骨痂；骨折愈合时间3～5(3.74±0.41)个月；完全负重时间3～7(4.67±0.65)个月。患者均获得随访，时间12～24(17.16±3.14)个月。均未出现皮肤感染、内固定松动或断裂、骨折再移位等并发症。术后12个月，VAS评分1～4(2.04±0.46)分；踝关节恢复良好，Baird-Jackson踝关节评分总分70～96(81.45±3.96)分；AOFAS踝-后足评分75～98(88.36±3.84)分。不同内固定方式治疗后的临床指标见表1。

典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 老年踝关节骨折治疗关键踝关节骨折发病率居关节内骨折的首位，约占全身骨折的3.9%[5]，其中老年患者是踝关节骨折的高发人群。临床超过50%的踝关节骨折为双踝骨折或三踝骨折，常伴有下胫腓联合韧带损伤或腓骨骨折，目前认为这类骨折最好的治疗方法是通过内固定手术干预治疗[6]。老年患者多伴有不同程度骨质疏松、皮肤弹性差、组织血液循环差，如何根据患者的具体情况进行有效的内固定，重建踝关节稳定，恢复踝关节功能，减少内固定松动、创伤性关节炎的发生是临床治疗的难点[7-8]。手术不仅要考虑达到坚强有力的固定，还要根据患者的皮肤和软组织状态选择合适的内固定材料。临床常用克氏针、螺钉、钢板等材料进行内固定，为了达到最好的固定效果，一般应根据患者的骨折部位、骨折块的大小以及骨折块的数量来综合考量。

表1 不同内固定方式治疗的临床指标

图1 患者，男，69岁，扭伤致左踝关节骨折，Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅳ度，采用外踝解剖锁定钢板+Herbert空心螺钉内固定A.术前X线片，显示骨折块完整；B.术后2个月X线片，显示骨折复位良好；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合良好，踝关节功能恢复理想图2 患者，男，60岁，扭伤致右踝关节骨折，Lauge-Hansen旋前外旋型Ⅳ度，采用腓骨下段解剖锁定钢板+Herbert空心螺钉内固定A.术前X线片，显示下胫腓联合处以上的腓骨骨折；B.术后2个月X线片，显示骨折断端对位良好；C.术后3个月X线片，显示骨折线模糊，踝关节功能恢复理想图3 患者，女，75岁，扭伤致右踝关节骨折，Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅳ度，软组织欠佳，采用外踝解剖复合钢板+Herbert空心螺钉内固定A.术前X线片，显示骨块完整；B.术后3个月X线片，显示踝关节骨折处固定良好；C.术后8个月X线片，显示骨折愈合良好，踝关节功能恢复理想

3.2 各种内固定方式的应用

3.2.1克氏针固定 对于骨块较小、粉碎性骨折、外踝撕脱性骨折患者，无法使用螺钉固定，临床多采用2枚克氏针以及张力带进行固定；对于骨块较大且相对较完整或者后踝骨折块累及胫骨远端关节面1/4以内的患者，可以选择克氏针张力带固定或空心螺钉固定，其中空心螺钉具有较明显的优势，通常需要使用2枚，但也有少数学者为了加强固定力采用钢板固定。李国建 等[9]分别采用克氏针固定和解剖锁定钢板固定闭合性跟关节粉碎性骨折，发现两者对粉碎性骨折均具有良好的疗效。

3.2.2空心螺钉固定 Herbert空心螺钉由钛合金制成，与人体组织具有很好的相容性，其两端的螺纹在旋入过程中可以产生双向的加压作用，能起到良好的固定作用，有利于骨折断端紧密相连。在导针的协助下，Herbet空心螺钉能将骨折准确复位，同时螺钉尾部的无尾帽可以完全埋入骨面，能减少对软组织的损伤和骨膜的剥离，减轻对局部血运的破坏，具有出血少、切口小、操作简单等优点[10]。空心螺钉术后无需石膏托固定，有利于早期进行关节功能锻炼。因此，Herbert空心螺钉比较适合于本身软组织条件欠佳或受损的患者。

3.2.3解剖复合钢板 虽然螺钉固定和钢板固定对于非负重状态下的患者均具有较好的稳定性，但螺钉固定力有限，在后续的早期负重锻炼过程中，钢板的稳定性要优于螺钉。特别是肥胖、超重的患者，因为单个踝关节的压力较大，应延缓早期负重练习时间，以免影响骨折愈合。对于骨折线较高、下胫腓联合处以上的腓骨斜形或螺旋形垂直关节面的骨折，剪切力较大，稳定性不足的空心螺钉不适用于此类患者，容易导致内固定失败或者关节的稳定性降低，此时可采用解剖复合钢板，解剖复合钢板符合腓骨远端踝关节解剖的生理特点，能为其提供良好的稳定性，与克氏针相比又能有效减少创伤性关节炎以及距骨愈合畸形等并发症发生。

3.2.4解剖锁定钢板 解剖锁定钢板适用于骨质疏松造成的各种骨干骨折以及伴有粉碎性的关节内外骨折，如患者伴有较严重的骨质疏松症，应优先选择解剖锁定钢板。且其在固定时不会增加钢板与骨皮质间的压力，不会对骨膜产生压力，有利于保护患者骨膜的血液循环[11]。解剖锁定钢板适用于大多数不稳定外踝骨折固定，但其固定需要广泛剥离软组织，不利于保护软组织，对于伴有软组织损伤的患者可优先考虑空心螺钉。

3.2.51/3管型钢板 一般单枚螺钉或单枚克氏针难以将解剖复位后牢固固定，1/3管型钢板具有更好的稳定性，可加用皮质骨螺钉进行辅助固定，钢板和螺钉的双重力量能加强对骨折处的固定力量，也可以降低术后再次移位的风险，适用于骨折线距外踝尖较近的骨折。对于外踝尖上3～4 cm处发生外翻旋转的患者应注意外翻预弯，矫正腓骨力线，避免踝穴过紧。1/3管型钢板具有厚度薄的优势，特别是对于腓骨远端处的软组织薄弱、体质瘦弱的患者，可以有效降低钢板对患者软组织的干扰，也能很好地固定骨折块[12]。殷勇 等[13]比较了1/3管型钢板与空心拉力螺钉对踝关节骨折患者的疗效发现，1/3管型钢板对踝关节功能恢复更具有优势。

综上所述，对于老年踝关节骨折患者，首先应恢复患者的解剖复位，然后根据情况采用不同内固定方式进行坚强固定，有利于患者术后的早期功能锻炼和踝关节功能恢复，获得良好的临床疗效。