黄新艳教授应用巩堤丸的临床经验

邓艺雄 黄新艳

黄新艳，女，主任医师，湖南省中医药和中西医结合学会肾病专业委员会主任委员、衡阳市中医医院肾病科主任、七年制本硕连读及三年制研究生导师，从事肾病内科临床、教学、研究多年，治学严谨，医术精湛，其多年应用巩堤丸治疗多方面疾病，笔者有幸跟随黄新艳教授临床侍诊，见证导师用方效果显著，现介绍如下。

1 巩堤丸的出处及临床应用

巩堤丸出自《景岳全书》，由熟地黄、菟丝子、白术、补骨脂、益智仁、五味子、制附子、茯苓、韭菜子等九味药组成。膀胱，具有存储水液的功能。一旦肾阳衰微，膀胱犹如水无堤岸，就会出现小便不禁。服用本方之后，可使肾阳得以振复，膀胱因而温煦，恰似堤岸巩固，水无法外溢，故此命名为“巩堤丸”。《成方便读》：“方中熟地、菟丝、骨脂、韭子，大补肾脏。然所以约束肾中之气者，又在于脾，故以白术、山药大补脾土；附子助其火；茯苓去其邪水”。

当代对巩堤丸已有的研究表明巩堤丸可用于治疗小儿遗尿、尿道综合征、尿崩症、泌尿系感染、慢性肾炎、慢性肾功能不全、前列腺增生、前列腺炎等泌尿系统疾病[1-3]。王耀光通过小鼠实验证明巩堤丸具有抗感染的作用，对于证属脾肾阳虚的泌尿系感染能起到明显的疗效[4]。刘艳春通过实验研究表明巩提丸对小儿遗尿有明显疗效[5]。导师多年运用巩堤丸治疗诸多疾病，均能取得良好疗效，现将心得阐述如下。

2 黄教授临床应用巩堤丸的心得

巩堤丸为补益剂，主治脾肾阳虚，能温补脾肾，固涩止遗。巩堤丸运用广泛，现代临床多用于治疗小儿遗尿、尿道综合征、尿崩症、泌尿系感染、慢性肾炎、慢性肾功能不全、前列腺增生、前列腺炎等泌尿系统疾病。症见小便频数，遗尿或排尿不禁，疲倦乏力，腰酸，形寒，舌淡，脉虚软而迟，使用巩堤丸常常能取得明显的疗效。然实际临床上患者症状轻重不一且变化多端，并伴有其他症状，所以需要抓住患者的主症，辨证用方，同时方药的运用在原方的基础上临床加减，以对症治疗。

2.1 巩堤丸四大症小便频数，遗尿或排尿不禁，形寒，疲倦乏力。肾藏精，与膀胱相表里，肾虚无以固摄，膀胱失约，尿液下注，而见小便频数、排尿不禁，甚至遗尿。阳气亏虚，无以温养血肉，故见形寒。脾胃虚弱，气血乏源，故疲倦乏力。导师在多年的临床工作中，结合门诊及住院病人的临床症状，总结出巩堤丸四大症。 但是在医生与病人的问诊交流中，病人往往不能直接简洁地把自身的不适症状表述清楚，有时患者的症状较多，会容易误导医生，无法分清主症和兼症，从而无从下药，或是药效不佳。所以在杂多交错的症状中，需要化繁为简，找到患者的主症，见证用方，事半功倍。但凡见小便频数、遗尿或排尿不禁、形寒、疲倦乏力，无需俱全，均可使用巩堤丸。

2.2 舌脉合参舌诊和脉诊属于中医望诊和切诊的范畴。舌诊，是通过查看患者的舌体、舌色、舌苔的颜色、形状，结合中医传统理论，从而判断病因病机的中医诊疗方法。脉诊，是通过手指按压患者的桡动脉搏动，感受其位置、强度、速度、节律等方面，以了解病证的方法。脾肾阳虚，病位在脾、肾，病因为寒湿、气血亏虚，因此，脾肾阳虚的患者，舌象多为舌胖大淡白舌苔薄白而滑，脉象多为虚软而迟。导师认为，舌脉象能直接简洁的反映出患者的病因病机，对于疾病的诊断是至关重要的。凡见小便频数、遗尿或排尿不禁、形寒、疲倦乏力，结合舌脉象，使用巩堤丸，往往能取得显著的疗效。

2.3 方药剂量巩堤丸由熟地黄、菟丝子、白术、补骨脂、益智仁、五味子、制附子、茯苓、韭菜子九味药组成。原方中熟地黄、菟丝子、白术剂量各为二两，其余中药均为一两。现代剂量中，熟地黄、菟丝子、白术多为60 g，余药为30 g。导师在开方时，因患者多要求自行带药回家煎煮服用，或远道而来，诸多不便；就诊病人病情复杂，往往需要随症加减，经方合用，影响到制定丸剂的规格；且方药制成丸剂需要操作时间，故开方多为汤剂。导师在使用巩堤丸治疗脾肾阳虚诸病时，严格遵守原方的相对剂量，熟地黄、菟丝子、白术使用30～40 g，其余中药使用15～20 g，严谨的中药剂量比例，君臣佐使，相辅相成，温补脾肾，固涩止遗。

2.4 随症加减，经方合用方剂的功效是药物配伍后综合作用的反映，当增加或减去某些药物时，全方的功效也随之变化。临床当中，病人的病情错综复杂，而方剂的组成不是固定不变的。所以当原方所治主证与现证不一致，减去原方中某些与现证不相适宜的药物，或者加用现证所需要的药物，便能取得更好的疗效。当用一种方剂无法囊括所以的症状时，则需要另一种方剂取长补短，相辅相成。导师在临床上运用巩堤丸治疗病人时，必四诊合参，辨证论治，随症加减，或经方合用。例如有神疲乏力、气短者，加黄芪、党参以补气；失眠、多梦者，可加酸枣仁、远志；畏寒肢冷明显者，加仙茅、淫羊藿、巴戟天以加强温补肾阳之力；若小便频繁，夜尿多则七八次，可合用缩泉丸；面色萎黄，不思饮食，可合用四君子汤；若有肢体水肿，可加用五苓散。

3 病案举例

患者李某，男，62岁。2018年5月23日就诊。患者诉尿频、尿急、排尿不畅一年余。患者自去年以来，出现尿频、尿急的症状，稍有尿意就要上厕所，情绪激动则加重，排尿时尿量少，点滴不净。伴有夜尿频多，一晚要起床5～6次。疲倦乏力，精神差，怕冷，腰膝酸软，饮食减少，睡眠欠佳。诊舌象胖大淡苔白，脉细。B超提示：前列腺增生。尿常规未见异常。予巩堤丸加减：熟地黄30 g，菟丝子40 g，白术30 g，补骨脂20 g，益智仁15 g，五味子15 g，制附子10 g，茯苓20 g，韭菜子15 g，党参20 g，大枣10 g，酸枣仁15 g，炙甘草6 g。服药14剂后，患者尿频、尿急症状减轻，夜尿减至3～4次。服药一月后，患者尿频、尿急明显改善，夜尿1～2次，怕冷、腰膝酸软、饮食睡眠均得到改善。

本文简要地总结了导师运用巩堤丸的临床经验。导师注重方药与主证结合，认为巩堤丸的主症是小便频数、遗尿或排尿不禁、形寒、疲倦乏力，在临床若见以上主症者，均可考虑运用巩堤丸汤治疗。而在用方的时候需要严守原方相对剂量。患者病情复杂，故巩堤丸应随症加减或与其他经方叠用以治疗疾病。