体位改变辅助治疗右侧肝性胸水1例

陈盛鹏 傅世祥 李敏 谭复明 杨士田

患者，男，64岁，2018年12月11日因“间断乏力、腹胀、纳差4年，加重伴肝区疼痛1周，嗜睡1 d”入院。既往有“2型糖尿病”、“酒精性肝硬化”、“原发性肝癌”等病史，否认心脏、肺部疾病病史。入院查体：T 36.2 ℃，P 102次/min，R 25次/min，BP 105/70 mmHg，嗜睡，平车推入病房，双肺叩诊清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。腹略膨胀，全腹软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。初步诊断：①酒精性肝硬化失代偿期，慢性肝衰竭；②原发性肝癌；③肝性脑病；④2型糖尿病；⑤双髋部褥疮。入院后完善相关检查，给予保肝、降血氨、利尿及补充白蛋白治疗。1周后患者神志转清，但诉胸闷、缺氧，查体示右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊右侧锁骨中线第4肋间隙及以下浊音(坐位)，听诊右侧锁骨中线第4肋间及以下呼吸音减弱甚至消失(坐位)，余肺组织听诊呼吸音粗；查血气分析(未吸氧)示：pH 7.473、PCO233.2 mmHg、PO283 mmHg、BE 1.0 mmol/L、HCO3-24.4 mmol/L、TCO225 mmol/L；胸部X线示：右侧胸腔积液，积液上缘达第4前肋。考虑患者为终末期肝病，长期卧床，一般状况较差，暂不予胸腔穿刺放胸水治疗，予吸氧、加强利尿、补充白蛋白及抗感染治疗，指脉氧95%，缺氧症状未见明显好转。遂在此基础上，予以保持健侧(左侧)卧位，30 min后患者指脉氧升至99%，缺氧症状明显好转。治疗2个月后患者诉不适症状明显减轻，遂出院。

讨论肝性胸水(hepatic hydrothorax,HH)是指肝硬化失代偿期患者在没有基础心肺疾患的情况下发生的胸腔内漏出性积液，通常超过500 mL[1-2]，以右侧为主(85%)[3]，是肝硬化门脉高压较少见的并发症。肝性胸水、肝肺综合征和肺动脉高压共同被认为是慢性肝病和肝硬化的主要肺部表现。与机体对腹水有良好耐受性不同的是，液体在胸膜腔内积聚1～2 L，患者即会出现呼吸困难、呼吸短促或低氧血症的临床表现。HH常合并有严重的肝功能障碍及代谢紊乱，常因呼吸功能衰竭或严重的缺氧而加重肝功能衰竭导致死亡。临床上应对肝性胸水，除积极治疗基础原发疾病及其并发症外，一般采用限制液体、钠盐摄入结合利尿剂进行治疗，但其易反复发作，治疗效果不佳，形成顽固性胸水，且目前药物治疗失败时，唯一确定疗效的治疗是肝移植，病死率高[4]。因此对于此类患者的治疗需同时注意提高生存质量、减轻不适症状。文献综述结果显示[5]，尽管现代肝病学取得了进展，但HH的存在与预后不良和高死亡率有关，其中位生存期为8～12个月。肝性胸水的治疗以消除胸水为目的，治疗措施有利尿、补充白蛋白、放胸水等。但终末期肝病患者一般状况较差，对胸水、缺氧耐受不佳，需积极寻找措施减轻不适症状。研究表明[6]，单侧肺部存在占位性病变时,体位的改变会影响肺内的通气量与血流灌注,改变肺内分流,或降低通气量/血流比值。另外对胸腔积液患者采取适当体位，可减少胸水对健侧肺的压迫，以改善症状。

临床上通常认为单侧胸腔积液患者取患侧卧位，有利于健侧肺的扩张，但本例患者采取健侧卧位后缺氧症状好转。可能的原因有：①当积液量较少或中等量时，采取健侧卧位，积液由于重力作用集中在肺的中下部，使得患侧肺受压面积减少，有利于增加上侧肺的通气量，且患侧肺血流量不变或减少，对通气/血流比值影响较小，减轻积液占位效应；而此时健侧肺血流增加，血液重新分布，使得健侧肺气体交换效率增加，从而改善患者的呼吸功能。②当大量积液时，需采取患侧卧位，此时健侧肺的通气量以及血流灌注无明显受损,通气/血流比值变化不大,有利于使健侧肺通气功能最大化。若大量积液时采取健侧卧位，易导致健侧肺受压及纵隔移位，通气-血流比值失调更加严重，同时心血管循环系统受到影响，诱发并发症。本例患者右侧胸腔积液上缘达第4前肋，为中小量胸水，所以采取健侧(左侧)卧位时，呼吸功能改善，不适症状缓解。所以临床上单侧胸腔积液患者，需根据积液量选择体位；尤其是肝性胸水患者，在利尿剂、白蛋白治疗效果不佳时，要考虑改变体位辅助治疗，以缓解患者呼吸不适症状。