灰阶超声造影鉴别诊断FNH、FFC及原发性肝恶性肿瘤的效力对比

雷华 何愿民 谭春明

超声造影具有操作简单、创伤小、快捷等优点，但仍有部分患者出现误诊、漏诊[1-2]。FFC即局灶性脂肪变，脂肪变组织多具有生长迅速、边界清楚、无转移性的特点，患者多因瘤体形态、体积和位置各异而症状不同[3]。目前虽已有总结局灶性脂肪变超声、CT及MRI成像特点的相关文献，但上述诊断均缺乏特异性诊断特点，确诊仍以病理检查手段为主[4、5]。在组织结构上，局灶性结节性增生(FNH)、局灶性脂肪变(FFC)及原发性肝恶性肿瘤三者差异并不明显，但是有研究者通过遗传学研究发现超声造影检查或可帮助诊断该类疾病[6]。本研究将针对灰阶超声造影鉴别诊断FNH、FFC及原发性肝恶性肿瘤的效力进行对比。

资料与方法

一、研究对象

本研究选取我院收治的FNH、FFC及原发性肝恶性肿瘤患者作为研究对象。入选标准：①临床表现及流行病学病史基本符合FNH、FFC及原发性肝恶性肿瘤特征；②在初步评估病情后，门诊医生认定患者需通过灰阶超声造影进一步鉴别诊断。排除标准：合并其他肿瘤及肝脏疾病患者。

二、研究方法

所有患者均取仰卧位、碘伏消毒皮肤后连接三腔管，向球囊注入生理盐水1～2 mL，启动造影设备(美国GE Voluson E8超声诊断仪，RIC-5-9-D探头，频率5-9 MHz)、选择肝脏造影模式、四维图像模式，先经三腔管缓慢加压注入3 mL生理盐水，并于另一管口注入加热至接近体温的Sono Vue对比剂(Italy Bracco公司)及生理盐水，通过超声探头扫描肝脏区域并观察显影情况，若输卵管显影情况欠佳或推注造影剂时压力较大，适当增加1～2次推药后摄片，若出现静脉、淋巴逆流等现象即停止注射，并实时监测和记录压力值变化，观察并保存下显影的时间-压力曲线及超声图像。以病理细胞学检查结果作为疾病判定的金标准，分析灰阶超声造影的评估价值。

结 果

一、患者基础临床资料

本研究共纳入我院患者133例，通过细胞学检查最终诊断为FNH 52例、FFC 25例，原发性肝恶性肿瘤56例。共有55例提示低回声包块，10例等回声，68例高回声。有14例提示肿物血供丰富或有血管穿行，穿行血管包括肝右静脉分支、门静脉右支(含分支)、以及其他粗大畸形血管等。1例提示FNH合并门脉形态发育畸形，1例提示肿物供血血管为胃左动脉分支。4例与第一肝门关系密切，3例占据或邻近第二肝门。

二、患者CT检查结果

共有20例行CT(含增强)检查。CT特点主要表现为平扫时密度较肝相等或稍低，强化时除中央瘢痕外病灶明显增强，静脉期较肝实质密度略高，延迟期则基本等肝。肿瘤血运丰富，主要供应血管包括肝固有动脉分支、肝左右动脉及其分支，以及胃左动脉分支等。83例行核磁检查，核磁描述肿物为等T1，稍长T2信号影，边界清楚，边缘略呈分叶状，内可见多发线状长T1长T2信号影及流空小血管影，DWI呈稍高信号，强化程度与正常肝实质一致。

三、患者生理生化指标及病史结果

所有患者以腹痛为主要症状，也可以表现为包块或腹部膨隆、恶心；实验室查体多无胆色素梗阻表现及肝功异常，本研究中含65例AST升高(其中位数49.34 U/L，最高值634.33 U/L)，52例ALT升高(其中位数59.75 U/L，最高值453.85 U/L)，36例GGT升高(其中位数73.34 U/L，最高值864.45 U/L)，43例存在AFP升高(其平均值26.26 ng/mL，标准差3.06 ng/mL)。所有病例均行超声检查，部分行CT、MRI检查，既往均无服用类固醇激素史，无肿瘤病史和放、化疗病史，查血及追问病史均未发现乙肝等肝炎病毒感染迹象，无合并肿瘤破裂现象。

四、灰阶超声造影鉴别诊断FNH、FFC及原发性肝恶性肿瘤的效力对比

借助临床流行病学的筛检试验原理以及受试者特征曲线(又称ROC曲线)对灰阶超声造影鉴别诊断FNH、FFC及原发性肝恶性肿瘤的效力进行对比。

图1 灰阶超声造影鉴别诊断FNH、FFC及原发性肝恶性肿瘤的效力比较

讨 论

FNH是较罕见的肝脏肿瘤，病因不清，排卵的抑制药物、性激素代谢、局灶血供异常或畸形的血管导致肝脏代谢增生均与其有关，普遍认为该病是肝实质对既有动脉畸形或损伤的代偿反应性增生或由先天的肝内胆道异常所致[7-8]。与FFC及原发性肝恶性肿瘤相比，其临床特征相似。肝脏FNH影像学表现多为肝脏结节状包块，实性为主，亦可见多灶性病变(15%～20%)，肝左叶常见。在应用微泡型造影剂及增强对比超声时，70%以上的FNH可表现出其特征性的轮辐状血管，对于直径>3 cm 的病变其显示率可达 95%，具有确诊价值。增强CT扫描诊断更具特异性，FNH平扫常表现为低或等密度的CT值，约50%的病例可表现出特征性的中心性低密度瘢痕，由于FNH动脉供血确切，病变往往在动脉期病变迅速增强。超声检查和CT对鉴别FNH与肝脏其他实性占位如肝纤维板层癌、直径小于3 cm的病灶等均有一定难度,而MRI能够反映病变的组织学特性，诊断准确性较高[9-10]。

研究结果显示，灰阶超声造影鉴别诊断FNH、FFC及原发性肝恶性肿瘤的效力(ROC曲线下面积)均超过了0.7，可以认为超声造影鉴别诊断FNH、FFC及原发性肝恶性肿瘤比较理想。此外，灰阶超声造影鉴别诊断FNH、FFC及原发性肝恶性肿瘤的过程中因个体差异较大，其单独检测具有一定的局限性[1-2]。

综上所述，FNH、FFC及原发性肝恶性肿瘤的临床表现具有一定的相似性，临床容易彼此误诊；虽然发病机制和具体诱因不同，但筛查过程强调在较短的时间内、不对病人造成过多痛苦和花费的情况下能够获得相对精准的结果，而超声造影鉴别诊断FNH、FFC及原发性肝恶性肿瘤比较理想，适合于门诊患者的初步筛查。