妊娠期完全性子宫破裂的妊娠结局

崔红梅，林晓娟，孟照琰

妊娠期子宫破裂是指与妊娠相关的子宫体或子宫下段于妊娠期或在分娩中发生的破裂，分为完全性及不完全性子宫破裂。完全性子宫破裂指子宫壁全层裂开，宫腔与腹腔相通（无论羊膜囊是否完整）[1]。子宫破裂是产科极为严重的并发症之一，常发生在妊娠晚期或分娩时，一旦发生对母儿都会造成灾难性后果，是衡量一个地区产科质量的重要标准之一。由于其发病率较低，临床表现多样，因此极易误诊漏诊，从而导致严重的不良妊娠结局。

1 妊娠期完全性子宫破裂的流行病学

子宫破裂的发生率各国报道不一致，与妊娠相关的子宫破裂发生率约（1.0～7.8）/10 000[2-3]。国际产科网络调查系统（International Network of Obstetric Survey Systems，INOSS）对澳大利亚、比利时、荷兰等9个高收入国家2004—2014年有关妊娠期子宫破裂的临床特征进行调查分析，发现完全性子宫破裂发生率为3.3/10 000（864/2 625 017），有剖宫产史妇女发生率为22/10 000，无剖宫产史妇女发生率为0.6/10 000[3]。剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean，TOLAC）率越高的国家，子宫破裂发生率也越高，其中芬兰最高，为7.8/10 000。Al-Zirqi等[4]也发现挪威近40余年由于瘢痕子宫再次妊娠妇女的增多，完全性子宫破裂发生率呈升高趋势，TOLAC率的增高、催产素及前列腺素等引产药物的应用增加了子宫破裂的发生率。我国刘喆等[5]多中心报道完全性子宫破裂发生率为3/10 000（84/283 614），与上述报道相近。但非洲乌干达报道妊娠期完全性子宫破裂发生率为76/10 000[6]，苏丹为40/10 000[7]，远高于欧洲及我国。子宫破裂发生率的不同与经济、医疗水平及医疗资源的可获得性密切相关。同时由于完全性子宫破裂的发生率低，各研究样本量不同也会影响统计结果。

全球剖宫产率的攀升已引起社会的高度关注，世界卫生组织（WHO）近期调查显示各国剖宫产率为8.8%～50%不等，非洲最低为8.8%，亚洲为27.3%，拉丁美洲为33.0%，中国剖宫产率以46.2%高居全球榜首[8]。由于高剖宫产率，剖宫产瘢痕已成为剖宫产的最主要原因。为了限制剖宫产率，从上世纪末各国开始推行剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC），并相继发布了VBAC临床实践指南。但随之而来子宫破裂的发生率有上升趋势，而由剖宫产瘢痕所致的子宫破裂发生率为3.7/10 000，是非瘢痕子宫的7.7倍[8]。

2 子宫破裂的高危因素

影响子宫破裂的原因纷杂，随着经济发展、妊娠期保健意识增加及医疗水平提高，子宫破裂的高危因素也在发生改变。不同国家、不同时期，子宫破裂的高危因素各不相同。高收入国家妊娠期子宫破裂最常见于剖宫产史妇女，而资源贫乏的国家则多常见于梗阻性难产、不当的产科干预或操作、产检不规律以及缺乏产科急诊处置条件等。

瘢痕子宫是子宫破裂的主要原因，无论是剖宫产术还是子宫肌瘤剔除术、子宫内膜电切术或是人工流产术穿孔均可能导致子宫局部肌层连续性中断，瘢痕愈合导致局部缺陷，抗压能力下降，在妊娠期或分娩期压力增加时发生破裂[4]。剖宫产后再次妊娠发生子宫破裂的高危因素包括既往剖宫产的孕周、剖宫产次数、2次分娩的时间间隔、子宫缝合方法、术后有无感染、产程干预等，有过2次剖宫产史的妊娠妇女再次妊娠时发生子宫破裂的风险高于仅有1次剖宫产史者，前次剖宫产与本次妊娠的间隔时间小于16个月、应用缩宫素及前列腺素药物等均可使子宫破裂风险显著增加[4，9]。在欧洲大多数国家，如果没有绝对剖宫产指征，前次剖宫产史的妊娠妇女一般首先选择TOLAC，TOLAC率为47%～72%[3]。挪威247例完全性子宫破裂患者中，剖宫产瘢痕子宫者占66.8%，非瘢痕子宫占33.2%[4]。比利时90例子宫破裂患者中，73例（81.0%）为剖宫产瘢痕，TOLAC发生子宫破裂者57例[10]。由于TOLAC可能带来严重母儿不良结局，TOLAC临床实践指南中指出对于有剖宫产史妇女再次妊娠的分娩方式，应该由产科医生与妊娠妇女共同商议后做出决定[11]。除了剖宫产瘢痕外，子宫体部肌瘤剔除、宫腔镜纵隔电切、异位妊娠、人工流产术穿孔等可造成不同程度的子宫瘢痕，而由于后者对子宫损伤较小，容易被临床医生忽略，可能会发生更严重的不良结局。而且对于此类患者，由于产科医生不能得到准确详实的手术信息，所以很难在产前做出准确预测，因此对于所有有子宫手术史的患者，在妊娠期及分娩过程中均应警惕发生子宫破裂的可能。

非洲埃塞俄比亚2000—2012年孕产妇死亡的首要原因是产科梗阻引起的子宫破裂（36%），2012—2016年发生的112例子宫破裂中，108例（96.4%）是由梗阻及胎位不正导致的，可见在低收入国家，梗阻性难产仍然是造成子宫破裂的主要原因[12]。此外，子宫破裂尚与该地区缺乏妊娠期保健、多产、受教育及医疗资源不足有关[13]。大多数情况下子宫破裂并非单一因素造成的，催产素及前列腺素制剂的不规范应用，分娩过程中人为施加腹压、产钳的不规范使用及不适当助产等均可能增加子宫破裂的可能。

3 子宫破裂的临床特征

子宫破裂的临床表现主要为突然加剧的腹痛或腹痛节律改变、胎心率异常、阴道出血等，严重者甚至出现失血性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、周围脏器损伤。有研究报道，胎心监护异常是子宫破裂最常见的临床表现，发生率为66%～75%[14]。SayedAhmed等[15]发现，90%的子宫破裂首要临床表现是胎心率异常，强调需对所有子宫破裂的高危妇女临产后进行连续性胎心率监测，尤其是有剖宫产史者。我国单可记等[16]发现子宫破裂前胎心异常发生率为87.5%。但在我国近期多中心研究中，仅有23.6%的妊娠妇女出现胎心监护异常[5]。两项研究结果的差异可能与就诊医疗机构诊治能力及胎心监测方法及有关，前者子宫破裂多发生在县级医院，医生对子宫破裂未能早期识别，出现诊断延后，且前者纳入了所有的胎心异常，不仅限于胎儿电子监护；后者的参与医院为各省市级三级教学医院，临床医师对子宫破裂重视度高，在胎心监护出现异常波形之前即因其他原因考虑子宫破裂而及时手术，而且仅统计胎儿电子监护过程中出现的胎心异常。子宫破裂的另外一个主要临床表现为腹痛，发生率为 65.8%～90.5%[5，17]，主要表现为腹痛突然加剧，腹痛节律消失，持续性腹痛，偶尔为腹部隐痛等。此外，腹部不适、恶心等上消化道症状，阴道出血、头晕心慌等休克早期表现在子宫破裂患者中也较为常见。妊娠期及产前发生的子宫破裂，主要临床表现为腹痛及胎心异常，但对于产后发现子宫破裂，多表现为严重产后出血。目前，国内外尚无良好的方法预测子宫破裂的发生，很多学者虽然历经多种尝试，但均未取得较好的临床预测效果；加强高危妊娠妇女妊娠期管理，熟悉和重视子宫破裂的临床症状，仍是目前减少子宫破裂发生及减轻不良预后的有效手段。

4 子宫破裂的母儿结局

妊娠子宫破裂对母儿都是灾难性的，妊娠妇女及围生儿可出现一系列严重并发症，妊娠妇女可能出现严重产后出血、子宫切除、高重症监护病房（ICU）入住率甚至死亡；围生儿可能出现死亡、缺血缺氧性脑病，远期并发症如脑瘫、癫痫发作等。妊娠期子宫破裂的妊娠结局主要取决于子宫破裂孕周、起病缓急、子宫破裂程度及部位、临床诊治的及时性等，孕周小、发病急、破裂部位及大小、诊治延迟是造成不良结局的主要原因。医疗救治能力的差异及医疗资源的可获得性是影响妊娠结局，尤其是围生儿结局的重要原因之一。WHO调查了29个国家有剖宫产史妇女再次妊娠的母儿结局发现发展中国家发生母儿不良结局的风险远高于发达国家[8]。

4.1 孕产妇不良结局孕产妇死亡是子宫破裂最严重的不良结局，但由于子宫破裂临床较为少见，因此很少有大样本数据结论。INOSS多中心研究发现发达国家子宫破裂导致的孕产妇死亡率为0.23%（2/864）[3]，我国多中心研究报道为 1.2%[5]，埃塞俄比亚为6.6%（16/242）[13]，低收入地区孕产妇死亡率高于高收入地区。非瘢痕子宫破裂死亡率为有剖宫产史孕产妇的4.5倍[8]。挪威247例子宫破裂患者中有159例（64.4%）出现各种并发症，其中107例（43.3%）出现严重产后出血，51例（20.6%）切除子宫，12例出现心、脑、肾等严重并发症，3例（1.2%）孕产妇死亡[18]。死亡的3例患者均发生在1967—1977年，且均为非瘢痕子宫的经产妇，由于梗阻性难产或胎位不正行内倒转，产后出现严重出血或心跳骤停死亡。与瘢痕子宫相比，非瘢痕子宫破裂部位大部分位于子宫体部，因此产后出血更严重、休克率更高、血红蛋白下降更显著。2017年Markou等[19]报道2000—2015年法国共发生126例完全性子宫破裂，无孕产妇死亡，74例（58.7%）有母儿并发症；非瘢痕子宫破裂发生率是瘢痕子宫的5.5倍，药物引产使子宫破裂的发生风险增加3.69倍。可见在发达国家，虽然瘢痕子宫是子宫破裂的主要原因，但非瘢痕子宫破裂有更严重的不良妊娠结局。

严重产后出血是子宫破裂最常见的不良结局，由于子宫破裂所致的严重产后出血发生率为40%～83%[13，18]，明显增加产科大量输血率，也增加了其他如DIC、肝肾功能衰竭等继发不良结局的发生率。严重产后出血在非瘢痕子宫中更为常见。我国多中心研究报道超过1 000 mL的输血率为30.9%[5]。

子宫切除是子宫破裂的另一严重不良结局，由于子宫破裂导致的子宫切除率为5%～37.8%[18，20]。导致这一结局的原因除了与病情急重程度及诊治医院救治能力有关外，患者年龄、产次及产科临床医生对于患者保留生育功能的态度也明显影响这一结果。近年来子宫切除率呈逐渐下降趋势，可能与医疗技术的发展及医患双方对于保留生育功能观念的变化有关。非瘢痕子宫破裂、子宫破裂延伸到宫颈、年龄＞35岁、产次＞3次、阴道分娩后发现子宫破裂与子宫切除密切相关[18]。

4.2 围生儿不良结局对于围生儿，子宫破裂导致的打击近乎是致命的，如果没有完善的医疗救治体系及快速反应的临床团队，围生儿很难健康存活。Chauhan等[21]进行系统性回顾发现，由于国家、地区及研究时期的不同，子宫破裂导致的孕产妇死亡率、子宫切除率及严重出血等并发症有显著差异。但这种差异，在新生儿结局方面尤为明显。发达国家报道围生儿死亡率为 11.7%～26.2%[1，9-10]，INOSS 多中心调查显示围生儿死亡率为13.3%（116/874）[3]。我国多中心研究发现围生儿死亡率为21.8%[5]。印度报道47例子宫破裂患者中，围生儿存活仅7例[16]。埃塞俄比亚2012-2016年围生儿死亡率高达97.3%（109/112）[13]。可见经济的发展影响了医疗水平的发展，医疗资源的可获得性严重影响了围生儿预后。

Al-Zirqi等[22]研究发现，由于子宫破裂所致的围生儿死亡率为26.2%，但死亡率呈逐渐下降趋势，1967—1977年因子宫破裂所致的围生儿死亡率最高为51.6%，约为2000—2008年的最低死亡率（15%）的6倍。除围生儿死亡外，NICU入住率为23%，缺血缺氧性脑病发生率为6.1%。胎儿部分或完全进入腹腔使胎死宫内概率增加17.1倍；夜班时分娩的围生儿死亡率是白天分娩的4.3倍；产次大于3次，突然出现宫缩消失、严重的产前出血明显增加围生儿死亡率。从临床可疑子宫破裂至胎儿娩出时间在20 min内者，围生儿死亡率为9.9%；若超过30 min围生儿死亡率上升15.7倍，每增加1 min，新生儿死亡率增加10%，NICU入住率增加5%，提示急救资源的可获得性及救治的及时性可严重影响胎儿结局。这与同期其他研究相似，如Holmgren等[23]研究发现从可疑子宫破裂距胎儿娩出时间在18 min内，新生儿脐血血气通常正常或5 min Apgar评分＞7分，而超过30 min娩出的新生儿预后较差。因此，“5 min即刻剖宫产规则”也适用于TOLAC时发生的子宫破裂[11]。

5 结语与展望

子宫破裂是威胁母儿安全的产科严重并发症，其发生率及严重程度在不同国家、地区、时期各不相同，低收入国家地区由于经济、医疗等资源匮乏更容易出现严重并发症。大部分子宫破裂并非是由单一高危因素造成的，产前保健的匮乏、不适当的产科干预及助产等均可能增加子宫破裂风险。因此，临床医生要早期识别子宫破裂的高危因素，加强高危孕产妇妊娠期及产程管理，对于有高危因素患者在妊娠期及产程中出现腹痛、胎心变化等异常情况要考虑到子宫破裂的可能。子宫破裂一旦发生，需立即手术终止妊娠以最大限度保证母婴安全，同时也需要国家及社会同时支持医疗资源的均衡发展，更好地改善母婴健康。