全子宫切除术后留置导尿管拔除时机的Meta分析

邱亚敏 李雪 唐棠

(中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院妇产科，重庆 400037)

全子宫切除术是妇科常见的手术之一，有20%的女性在50岁之前接受全子宫切除术[1]，留置导尿是其常规的术前准备，留置导尿在术中可保证膀胱处于空虚状态，利于充分暴露手术视野，同时可避免术中误伤膀胱[2]。术后为防止患者发生尿潴留，会将导尿管留置一段时间，目前国内全子宫切除术后患者导尿管留置时间一般为24～72 h[3-4]，国外全子宫切除术后患者导尿管留置时间一般为0～48 h[5-6]，针对全子宫切除术后患者，留置导尿管的最适宜拔管时机尚存争议。临床上全子宫切除术后患者，导尿管拔除时机一般是依据以往的经验，而不是依据临床证据[7]，本研究旨在通过Meta分析的方法，探讨全子宫切除术后患者留置导尿管的最佳拔管时机，以期为临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入及排除标准

1.1.1纳入标准 (1)建库至2019年2月公开发表，内容涉及全子宫切除术后留置导尿管不同拔除时间对排尿的影响的中英文文献。(2)随机对照实验。(3)术后立即、6 h、12 h、24 h以及48 h拔管，拔管前未行尿管夹闭，拔管后患者自行排尿。(4)结局指标：拔管后尿潴留(Urinary retention,UR)发生率、重置尿管发生率、有症状的尿路感染(Symptomatic urinary tract infection，SUTI)发生率、患者首次下床活动时间以及患者的住院时间。(5)研究对象：因良性妇科疾病行全子宫切除术且年龄≥18岁的患者，除恶性肿瘤、术中误伤泌尿系统、术后需观察尿量的全子宫切除患者。

1.1.2排除标准 满足下列条件之一的文献即被排除：重复发表；动物实验；通过各种途径未获得原文；统计方法有误；干预措施表述不清；干预措施不是全子宫切除术后不同时间拔除尿管或是不同时间拔除尿管联合其他干预措施。

1.2文献检索策略 由2名研究人员进行计算机检索，英文以“hysterectomy/total hysterectomy” “indwelling urinary catheter/ urinary catheter”为检索词，中文以“全子宫切除术/子宫切除术/子宫全切术”“留置导尿管/导尿管”为检索词；其中英文检索的数据库包括：PubMed、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、CINAHL，中文检索的数据库包括：中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、维普中文期刊全文数据库(VIP)、万方数据库，检索时间为建库至2019年2月，所有检索均采取主题词结合自由词的方式进行，并根据相应的数据库进行调整，经反复预检后确定检索策略，并对纳入文献的参考文献进行手工检索。

1.3文献筛选与数据提取 由2名研究人员根据文献纳入及排除标准独立进行文献筛选，当意见出现分歧时，由第3名研究人员参与讨论并裁决，2名研究人员仔细阅读文题、摘要后进行初筛，精读初筛纳入文献全文，根据纳入标准确定纳入文献，并根据数据提取表格提取出如下资料：(1)纳入文献的基本情况，如文献题目、作者、国家、发表年份。(2)研究对象的基本资料，如样本量。(3)干预措施。(4)结局指标。(5)纳入文献的研究质量，如随机序列产生、分配隐藏、盲法、失访与退出情况等。

1.4文献质量评价 2名研究人员独立进行文献质量评价，出现分歧时，由第3名研究人员参与讨论并裁决，研究者根据Cochrane 5.1.0系统评价手册[8]中关于随机对照试验的评价标准进行评价，评价内容包括以下6项：随机序列产生、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果以及其他偏倚来源。纳入研究若完全满足上述标准，表明发生偏倚的可能性最小，其质量等级为A级；若部分符合上述标准，则发生偏倚的可能性为中度，其质量等级为B级；若完全不符合，其发生偏倚的可能性最高，研究质量较低，其质量等级为C级，本研究排除C级文献。

1.5统计学方法 采用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析，首先进行χ2检验以判断各研究间是否存在异质性，若P>0.1，I2<50%则可认为各研究间无异质性，采用固定效应模型进行分析；若P<0.1，I2≥50%,则进行敏感性分析找出异质性的来源，若仍无法达到同质，则采用随机效应模型；对有明显临床异质性的研究进行亚组分析或敏感性分析，或者只做描述性分析。二分类变量选用相对危险度(RR)作为效应值，连续型变量则采用标准化均数差(SMD)作为效应值。

2 结果

2.1文献检索结果 通过初检数据库获得文献共1 439篇，其中英文文献677篇，中文文献762篇，通过阅读文题和摘要，排除重复发表、个案报告、综述、与主题不符等文献1 419篇。通过查找全文，精读剩余可能纳入的20篇文献全文，进一步排除8篇文献，最终纳入12篇文献(英文9篇，中文3篇)。

2.2纳入研究的基本特征及方法学质量评价 本研究纳入的12篇文献[1,2,6,9-17]均为RCT，所有文献均对研究对象的年龄、体质量、手术指征、手术时间等基线资料进行了可比性分析，差异无统计学意义(P>0.05)；对纳人的文献按照Cochrane系统评价手册5.1.0质量评价标准进行严格的评价，同时进行质量等级评定，结果显示，12篇文献质量等级均为B级。纳入文献的基本特征和方法学质量评价，见表1和表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.3结果分析

2.3.1术后立即拔管与术后6 h拔管对重置尿管发生率和SUTI发生率的影响 2项[9-10]研究比较了术后立即拔管与术后6 h拔管对重置尿管发生率的影响，各研究间无明显异质性(P=0.71,I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，结果显示：RR=7.85,95%CI(2.13,28.84)，P=0.002，合并效应具有统计学意义，提示术后6 h拔管可显著降低重置尿管发生率，见图1。2项[9-10]研究比较了术后立即拔管与术后6 h拔管对SUTI发生率的影响，各研究间无明显异质性(P=0.77，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，结果显示：RR=0.29,95%CI(0.06,1.35)，P=0.11，合并效应无统计学意义，提示术后6 h拔管与术后立即拔管相比，对SUTI发生率没有影响，见图2。

图1 术后立即拔管与术后6 h拔管对重置尿管发生率的影响

图2 术后立即拔管与术后6 h拔管对SUTI发生率的影响

2.3.2术后立即拔管与术后24 h拔管对重置尿管发生率和SUTI发生率的影响 9项[2,6,10-16]研究对比了术后立即拔管与术后24 h拔管对重置尿管发生率的影响，各研究间无明显异质性(P=0.34,I2=11%),采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：RR=3.46,95%CI(1.81,6.63)，P=0.0002,合并效应有统计学意义，提示术后24 h拔管有利于降低重置尿管发生率，见图3。9项[2,6,10-16]研究对比了术后立即拔管与术后24 h拔管对SUTI发生率的影响，各研究间无明显异质性(P=0.59,I2=0%),采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：RR=0.39,95%CI(0.22,0.69)，P=0.001，合并效应具有统计学意义，提示术后24 h拔管会增加SUTI的发生率，见图4。

图3 术后立即拔管与术后24 h拔管对重置尿管发生率的影响

图4 术后立即拔管与术后24 h拔管对SUTI发生率的影响

2.3.3术后24 h拔管与术后48 h拔管对重置尿管发生率和SUTI发生率的影响 3项研究[11,14,17]评价了术后24 h拔管与术后48 h拔管对重置尿管发生率的影响，各研究间无明显异质性(P=0.58,I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：RR=0.75,95%CI(0.17,3.29)，P=0.70，合并效应无统计学意义，提示术后24 h拔管与术后48 h拔管两者重置尿管发生率无差异，见图5。3项研究[11,14,17]评价了术后24 h拔管与术后48 h拔管对SUTI发生率的影响，各研究间无明显异质性(P=0.94，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：RR=0.39,95%CI(0.21,0.72)，P=0.003，合并效应具有统计学意义，提示术后48 h拔管增加了SUTI的发生率，见图6。

图5 术后24 h拔管与术后48 h拔管对重置尿管发生率的影响

图6 术后24 h拔管与术后48 h拔管对SUTI发生率的影响

3 讨论

3.1纳入文献的方法学质量评价 本研究纳入12项随机对照试验，共纳入1 758名患者，文献质量均为B级，9项研究报告了具体的随机方法，6项研究报告了分配隐藏的方法，3项研究对结果测评者实施了盲法，所有研究均对参与者的年龄、体质量、手术指征等基线情况进行了比较，具有可比性。有6项研究未报告分配隐藏，研究者在纳入研究对象时可能存在选择性偏倚。整体而言，本研究纳入的文献质量较高，研究结果较可信。

3.2不同拔管时间对重置尿管发生率的影响 全子宫切术术中因切除子宫，离断宫旁韧带、宫旁组织、肌肉及血管等，导致膀胱后方空虚，失去支撑，使膀胱呈后倾状态，易致膀胱移位且移动大，加之术中需下推膀胱，可能损伤其支配神经，同时尿道失去支托[18]，易导致膀胱功能短时间障碍，使患者术后易发生尿潴留。本研究发现，与术后立即拔管相比，术后6 h拔管对SUIT的发生率没有影响(P>0.05),但可明显降低尿潴留发生率，从而降低重置尿管发生率(P<0.05)；与术后立即拔管相比，术后24 h拔管也可明显降低术后尿潴留发生率，进而降低重置尿管发生率(P<0.05),但术后24 h拔管增加了SUTI的发生率(P<0.05)；与术后24 h拔管相比，术后48 h拔管对重置尿管发生率没有影响(P>0.05)，但SUTI发生率较术后24 h拔管明显增加(P<0.05)。究其原因发现，全子宫切除术会使膀胱发生移位，影响其支配神经，从而对膀胱功能产生短时间的影响，因此术后立即拔管，患者发生尿潴留的可能性较大，但这种影响是短时间的，术后6～24 h患者的膀胱功能即可恢复正常，此时拔管，可有效防止尿潴留的发生，进而降低重置尿管发生率。

3.3不同时间拔管对SUTI发生率的影响 本研究发现，与术后立即拔管相比，术后6 h拔管对SUTI发生率没有影响(P>0.05)，术后24 h拔管与术后立即拔管相比，SUTI发生率较后者增高(P<0.05)，术后48 h拔管与术后24 h拔管相比，SUTI发生率较后者增高。导尿管作为一种异物，在插入尿道和留置的过程中，可能会损伤尿道和膀胱黏膜，破坏尿道和膀胱的正常生理环境，降低了尿道和膀胱对细菌本身所拥有的防御能力，且随着导尿管留置时间的延长，导尿管表面的细菌分泌多糖物质，形成生物膜性物质包裹在导尿管表面，这种生物膜性物质能阻止抗生素抑制或杀灭细菌，且不易被去除[19]，且这种生物膜性物质的形成与导尿管的留置时间呈正相关[20]。有研究[21]表明，导尿管插入0～6 h，此时生物膜处于黏附阶段；插入6～24 h，生物膜处于黏附聚集阶段；插入24～72 h，生物膜处于成熟阶段。因此，术后立即拔管和术后6 h拔管是在生物膜非成熟阶段，术后24 h和术后48 h拔管是在生物膜成熟阶段，也就解释了术后立即拔管与术后6 h拔管两者SUTI发生率无差异，也可解释术后24 h拔管较术后立即拔管SUTI发生率增加，以及术后48 h拔管较术后24 h拔管SUTI发生率增加。

本研究结果显示，在全子宫切除术后6 h或24 h拔除留置导尿管，可有效防止尿潴留发生，降低重置尿管发生率，因此建议全子宫切除术后留置导尿管的最佳拔管时机是术后6～24 h。本研究纳入的文献只有1篇对比了术后6 h拔管与术后24 h拔管对重置尿管发生率和SUTI发生率的影响，无法进行Meta分析，建议未来可探索术后6 h与术后24 h拔管对重置尿管发生率和SUTI发生率的影响，也可进一步探索术后3 h与术后6 h拔管对重置尿管发生率和SUTI发生率的影响。

3.4研究不足 本研究仅检索了公开发表的中英文文献，可能存在文献纳入不全带来的发表偏倚，且纳入的文献质量均为B级；术后12 h拔管的文献只有2篇，术后36 h拔管的文献只有1篇，无法进行Meta分析；纳入的3篇中文文献的研究设计不够严谨，可能导致最终结果存在一定的偏倚。