柴胡桂枝汤治疗痤疮的临床运用

谢敬，丁慧

（广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510405）

柴胡桂枝汤出自东汉张仲景的经典著作《伤寒论》，是仲景针对于太阳、少阳合病而设的药方[1]。原方兼具小柴胡汤与桂枝汤的功效，既有小柴胡汤疏肝解郁、和解少阳之效，又有桂枝汤调和营卫、发表温里之功，二方合用可起到通利枢机、滋阴和阳的作用[2-3]。由于现代生态环境与人们生活方式的巨大改变，痤疮作为典型的损美性皮肤疾病，其证型受到人们生活起居、饮食、情志等方面的影响，因而其证型较以往发生了不同程度的变化[4-5]，病因病机往往以虚实夹杂为主。临床上灵活运用柴胡桂枝汤治疗痤疮可获得较好疗效。现结合临床实例，分析柴胡桂枝汤的临床应用及疗效。

1 痤疮的现代临床特点

痤疮是指发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤疾病，主要发生于颜面部，严重影响患者颜面美观度[6]。若得不到良好、有效的治疗，患者常出现自卑自怜、情绪低落等，对患者身心健康带来不良影响[7]。传统中医往往认为痤疮的病因病机主要集中在肺热、血热、湿热等几个方面。而人类社会进入工业文明时代后，现代社会的生活方式与农业文明时期已有明显不同。“诸病于内必行于外”，随着生活方式的改变，也导致了痤疮皮损的表现形态不同，同时兼症复杂。

有研究[8-9]证实现代痤疮患者多有虚证、寒证，且病程较长者多有郁证，故现代痤疮病机以虚实夹杂为特点。现代人的夜生活丰富，且因工作需要常频繁熬夜，而睡眠不足是痤疮发病的重要危险因素[10]。长期睡眠不足，导致阳不入阴，久则损耗阳气，人体阳气不足则无源托毒外出，故皮损形态小而难发出，色黯淡，常常粉刺较多，性格急躁、敏感。再者，饮食结构的改变也是痤疮发生的危险因素之一。现代人饮食结构大多以肥、甘、生、冷、油腻、辛辣摄入为主。肥甘厚味易阻碍脾胃运化，使肺胃热盛，难以消化，则致食饮停于胃；喜食生冷会使阳气内郁，肺失宣发，脾胃阳虚，从而加重痰饮内停。痰饮上犯于肺，肺失宣肃，故皮损起病慢，难以消退，迁延不愈，且伴毛孔粗大、口臭、便秘或便溏等症状。现代社会竞争激烈，人们精神压力加剧，而精神压力是诱发痤疮的重要危险因素[11]。因肝主情志，喜条达恶抑郁，肝失疏泄则肝木克土，影响脾之运化。不良精神因素长期刺激导致脾失健运，脾土运化功能下降，水湿在体内停留，上犯于肺表，郁于肌肤而发疹。肝胆经行于体表侧面，局部气机郁滞，则可见患者皮损多在面颊及下颌两侧，结节样丘疹，质地较硬，时有疼痛，反复发作，女性患者易伴月经不调。

综上，现代社会的痤疮患者常见营卫不和、腠理空虚，而体内枢机不利、中焦失运，痰饮、瘀血等病理产物内郁其中，造成郁热在里，里实及表，表虚在外，形成虚实夹杂、表虚里实之证。

2 柴胡桂枝汤方证的证治特点

《伤寒论》第146 条云：“伤寒六七曰，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”原文中曰“微恶寒”，可知有太阳表证，“微呕”、“心下支结”为邪犯少阳，经气不利的表现，文中“烦”可理解为气郁不畅、气机阻滞的疼痛。柴胡桂枝汤原方虽为外感病而立方，解太阳少阳两经合病，但全方涉及多个脏腑，既有小柴胡汤的疏肝解郁利枢之效，又有桂枝汤的和解表里、调和气血阴阳之功[12-13]，有太少同治的作用，所以还可以起到和表解里的作用，可用于治疗杂病。因少阳以肝胆为枢，肝胆疏泄通畅则表里内外之气疏通，全身气机升降有序，中焦脾胃得以健运。《素问》曰：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而固也”。营为阴，卫为阳，肌表为营卫循行之地，营卫之和有赖于脾土健运，若中焦气机失调则营卫不调，可致肌肤腠理气血失衡。故柴胡桂枝汤既能疏利肝胆之郁，又调和营卫，祛邪调正，使阴阳并调，可用于治疗表虚里实的痤疮。

3 柴胡桂枝汤治疗痤疮的临床运用

3.1痤疮的现代中医病机特点不良饮食方式常易使脾胃失运。肺合皮毛，其经脉还循胃口，中焦失调则肺胃失和、营卫不调，导致清气不升，浊气不降，机体阴阳气血逆乱，肌肤腠理空虚，体内郁滞产物易由里达表，在面部易形成痤疮。邪气客于肌表，机体营卫失和，出现气血运行障碍，故痤疮皮疹色黯淡，郁而不发；局部气机滞涩，可见皮损处疼痛。营卫不和则卫气功能失司。《灵枢·本脏》曰：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖者也”。卫气不能“肥腠理”，从而导致毛孔粗大、痤疮反复发生等情况，此为营卫不和的“表虚”之征。

《素问·六节藏象论篇第九》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也……为阳中之少阳……凡十一脏，取决于胆也”。胆为奇恒之腑，对五脏六腑及神志起决断作用。胆属少阳，少阳为枢，肝胆互为表里。现代人常因各种压力、情志不畅引起少阳失枢、胆火内郁，易克伤脾土，亦可表现出柴胡桂枝汤病证中的“微呕、心下支结”等症状。肝胆脾胃位于中焦，肝胆共司疏泄之职，脾胃为中焦气机升降枢纽，中焦气机不利，则气血不畅，血不利则为水，所以体内津液输布障碍，痰瘀互结，发为痤疮。皮损在面部多位于肝胆经循行路线，因气机不畅则起病慢，难消退，呈结节样，质地较硬，脾胃虚弱导致病程迁延不愈，气机郁滞影响上、下焦之功能，易伴有口臭、便秘。肝失疏泄，冲任不调，女性月事不能以时下，此为少阳失枢的“里实”之征。可见，痤疮的现代中医病机特点为营卫不和、少阳失枢所致的表虚里实。

3.2柴胡桂枝汤加减治疗痤疮针对现代痤疮患者因营卫不和、少阳失枢所致的表虚里实之证，治疗当采用和表解里之法。柴胡桂枝汤寓苦辛、寒热、升降、表里、攻补诸药于一方之中，可起到调和气血阴阳、调达升降、和血行络、疏利三焦、扶正祛邪的作用[14]。柴胡桂枝汤可调动少阳枢机运转而使太阳之气畅达于外，既解中焦之郁，又和肌肤营卫腠理之虚，如此则郁滞得散，气血和调，肌肤得养，痤疮乃愈。

在柴胡桂枝汤治疗痤疮的具体临证中，可随症配合选用其他药物。当痤疮患者合并有精神焦虑或抑郁症状时，提示气机不畅，可在柴胡桂枝汤的原方基础上加用桔梗、紫苏梗、枳壳、乌药等以调理三焦气机，使三焦决渎有权，全身水道通调。桔梗宣上焦肺气；紫苏梗调理中焦，运化气机；枳壳通腹行下焦之气；乌药能行气止痛，温中下焦以散寒。对于伴有口臭、便秘的痤疮患者，可于原方中加大白芍的用量，再配合白术缓急，并加豆蔻、砂仁、橘红等理气和胃之品以行中焦之郁滞。对于合并便溏、纳呆、舌淡而有齿痕的患者，应去黄芩，加茯苓、山药，并加大桂枝、人参、大枣及甘草的用量，重在温经健脾，使中焦水湿得以化解。对于伴有月经不调、痛经或月经前后皮损加重的女性痤疮患者，则可酌加香附、合欢皮、佛手以疏肝解郁、理气宽中，及加当归、鸡血藤以活血化瘀、补血通经。

4 病案举例

患者黄某，女，29 岁，因“反复颜面部痤疮3 年余” 于 2019 年 9 月 6 日就诊。患者自诉 3 年前因工作变动后常熬夜，睡眠不足则面部开始出现痤疮，多在双侧面颊、鼻周处，见结节样丘疹，色黯淡，伴压痛，鼻部黑头较多，毛孔粗大，面部油腻。患者平素常熬夜工作，习惯吃宵夜，喜甜食、冷饮，极少运动，性情急躁，口干口苦，易汗出，烦热，大便溏结不调，痛经，舌淡，边间红，苔白腻，脉细弦。西医诊断：痤疮；中医诊断：粉刺（表虚里实）。中药治疗采用和表解里之法，具体方药如下：柴胡15 g，黄芩10 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，防风10 g，香附10 g，佛手10 g，合欢皮10 g，白术15 g，茯苓15 g，砂仁10 g，厚朴10 g。每日1 剂，水煎服，早餐前及晚饭后服；每周7剂，连服1个月，经期停服。嘱患者保证睡眠与用餐规律，适当进行体育锻炼，调畅心情，尽量避免熬夜，忌食宵夜、甜食、冷饮，注重面部的清洁与保湿，适当使用功能性护肤品。治疗1个月后，患者面色红润，面颊、鼻部黑头、丘疹颜色较前变浅，数量较前减少，无压痛，黑头、毛孔粗大、面部油腻症状较前改善，汗出较前减少，小便可，大便成形，诉痛经症状较前减轻。

按：少阳之为病，“口苦，咽干，目眩也。”患者口干口苦，脾气暴躁，烦热，脉弦细，此乃少阳证，提示肝胆郁热，少火被外邪郁闭。结节样丘疹、伴压痛及痛经提示气机不畅。鼻周皮损明显、皮肤状况差，大便溏结不调则提示脾胃受损，郁热在里。患者面部毛孔粗大、面部油腻、易汗出等症状表明属于营卫不和、腠理不固，表虚在外。患者起居无规律及频繁熬夜的生活习惯，使人体的阳气在夜间不能入潜，久则损耗阳气，而在夜间进食，且喜食甜食、冷饮，则易阻碍脾胃，格阳于上，使虚阳上浮，痰瘀聚集于内，中焦失调，营卫不固，邪实由里达表。结合舌脉表现，此为表虚里实、虚实夹杂之征。故该患者的治法应和表解里，平调寒热阴阳，疏三焦气机，方选柴胡桂枝汤加减。患者中焦郁热，故去半夏，加用防风可配合桂枝解表调营；砂仁、厚朴行气化湿使中焦气机舒展；合欢皮、香附、佛手加强疏肝行气作用，调节患者情志不畅、痛经症状，也助柴胡、黄芩行气解热；郁热退除，重在调理脾胃本虚，白术、茯苓与炙甘草共用能运脾补气，脾气得运，则水湿得化。以上各药相配伍，寒热平调，既不过于苦寒，又不滋腻碍胃，既清热而不伤阳，又平补而不助湿，全方平调气血寒热，调畅气机，中病即止，加强和表解里之功效。诸药共用，一方面解少阳郁热，疏利肝胆气机，另一方面推动胃气化生，调和营卫，则可以运化体内水湿，促进皮损处的新陈代谢，则痤疮症状与临床兼症均得以缓解。

5 结语

随着现代人们生活方式的改变，青春后期痤疮的患者不在少数。该疾病不仅出现于生长发育过程，如今已然发展成为一种由各种不良生活方式所致的现代生活方式疾病，若得不到良好治疗，可直接影响患者的容貌，易使患者产生不良情绪，影响患者生活质量。现代痤疮多为表虚里实证，皮损的表现较复杂。柴胡桂枝汤为经方，取柴胡桂枝汤之义辨证治疗此类虚实夹杂的痤疮患者，既不会因祛除里实而过用寒凉清热药物误伤中焦，又不会因补益表虚而滋腻碍胃，有同时和表与解里之功用，从而取得较好疗效。辨证运用柴胡桂枝汤治疗痤疮，也可为拓展经方的现代临床应用提供参考。