《续名医类案》关脉医案的脉症特点及生姜配伍用药分析

郭瑞胜，杜少辉，李伶，单韵，张萍，肖祖林

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院老年病科，广东深圳 518033）

《续名医类案》又名《名医类案续编》，由清代魏之琇（字玉璜）辑纂于乾隆三十五年（1770 年）。该续编的分类体例与明代江瓘（字民莹）所编辑的《名医类案》相似，内容以明代以后各名家医案为主，共分340 余门，记载多位名医诊脉、辨证思路、处方的过程。据《难经》《脉经》等经典记载，左关脉可候肝胆，右关脉可候脾胃，而生姜可入脾经、胃经、肺经、肝经，故统计左关及右关的脉象，整理该书中明确描述关脉的医案的病症特点及生姜配伍用药规律，探讨脉、症、药三者的内在关系，以期为生姜的临证用药提供思路。

1 资料与方法

1.1数据来源及筛选以湖南电子音像出版社出版的大型电子图书《中华医典》升级版为基础工具，使用软件中的检索功能，输入检索词“关”，从中筛选出含有明确关脉脉象描述的医案，以病种、左关脉象、右关脉象、病症、药物组成为变量，运用Microsoft Office Excel 2003 建立初步数据库。对于病案中症状术语，依据《中医症状鉴别诊断学》[1]进行统一，如将“不眠”统一成“不寐”，“下血”统一成“便血”等。有方无药者，参考《中医方剂大辞典》[2]补充其药物。对于药物名称，按新世纪全国高等中医药院校规划教材《中药学》[3]进行规范，其中名称相同的但入药部位及炮制方法不同的中药，计为1 味药，如炙甘草、生甘草，均记为甘草。然后从数据库中检索出运用生姜的医案，以这类医案建立最终数据库。

1.2数据分析运用Microsoft Office Excel 2003分别统计最终数据库中的脉象种类、左右关脉象类别出现频次居前3 位所对应的相关病症、八纲病机。生姜的配伍规律则采用Rapidminer Studio 9.3数据挖掘软件。创建关联规则时，将支持度设置为0.8，置信度设置为0.95，分析结果均以表格的形式展现。

2 结果

2.1运用生姜医案的关脉脉象类别分析运用生姜医案的关脉脉象类别分布见表1 和表2。其中左关脉象出现频次≥7 的有弦、数、洪、沉、弱、紧、细、虚；右关脉象出现频次≥7 的有弦、沉、弱、数、滑、虚、大。左关脉象类别出现频次居前3位的为弦脉、数脉、洪脉，右关脉象类别出现频次居前3位的为弦脉、沉脉、弱脉。

2.2左右关脉象类别出现频次居前3位所对应的相关病症分析由2.1分析可知，左关脉脉象类别出现频次居前3位的为弦脉、数脉、洪脉，右关脉脉象类别出现频次居前3 位的为弦脉、沉脉、弱脉。详细描述这6种关脉脉象的病案所涉及的病症共有54种，具体各脉象对应的病症见表3 ～表7。

表1 运用生姜医案中左关脉的脉象类别分布Table 1 Distributions of types of left guan-pulse in the medical records with the administration of Rhizoma Zingiberis Recens

表2 运用生姜医案中右关脉的脉象类别分布Table 2 Distributions of types of right guan-pulse in the medical records with the administration of Rhizoma Zingiberis Recens

表3 左右关脉脉象为弦脉所对应的病症Table 3 Distributions of symptoms and signs in the medical records with wiry pulse type of left and right guan-pulse

表4 左关脉脉象为数脉所对应的病症Table 4 Distributions of symptoms and signs in the medical records with rapid pulse type of left guan-pulse

2.3运用生姜治疗且有关脉脉象描述医案的八纲辨证统计采用八纲辨证对运用生姜治疗且有关脉脉象描述医案的症候进行分析，属于纯里、纯寒、纯虚的，可归属到纯阴证的有24 例；属于纯里、纯热、纯实的，可归属到纯阳证的有9例；属纯表证的有40例；属纯里证的有40例；属纯寒证的有46 例；属纯热证的有11 例；属纯虚证的有58例；属纯实证的有10例。

表5 左关脉脉象为洪脉所对应的病症Table 5 Distributions of symptoms and signs in the medical records with bounding pulse type of left guanpulse

表6 右关脉脉象为沉脉所对应的病症Table 6 Distributions of symptoms and signs in the medical records with deep pulse type of right guan-pulse

表7 右关脉脉象弱脉所对应的病症Table 7 Distributions of symptoms and signs in the medical records with weak pulse type of right guan-pulse

2.4具有关脉脉象描述医案中的生姜配伍用药分析

2.4.1 具有关脉脉象描述医案中生姜与其他药物的二阶关联分析 二阶关联的结果显示，生姜常见的二联药对有生姜→大枣，生姜→当归，生姜→甘草，生姜→人参，生姜→茯苓，其中生姜配大枣、生姜配当归的置信度最高，均为1，说明两种药物之间的关联性很强。见表8。

2.4.2 生姜与其他药物的三阶关联分析 三阶关联分析结果显示：生姜的常见三联药对有生姜→甘草、大枣，生姜→当归、大枣，生姜→人参、白术，生姜→人参、甘草，生姜→人参、茯苓，生姜→人参、大枣，其中生姜→当归、大枣与生姜→人参、白术两组的置信度较高，均为1.00，说明药物之间的关联性很强。见表9。

表8 生姜的二联配伍关联规则分析Table 8 Association rule analysis for drug pair of Rhizoma Zingiberis Recens

表9 生姜的三联配伍关联规则分析Table 9 Association rule analysis for triple drug combination of Rhizoma Zingiberis Recens

3 讨论

3.1具有关脉脉象描述医案中的生姜用药所对应的脉、症、药分析可药食两用的生姜，具有解表散寒、温中止呕、温肺止咳、解毒等功效。各种中药典籍对生姜均有论述，如《神农本草经》[4]认为生姜可“主胸满咳逆上气……久服去臭气，通神明”，《神农本草经疏》认为生姜可“消痰止呕……疏肝导滞，则功优于干者”，《长沙药解》[5]认为生姜“味辛，性温，入足阳明胃、足太阴脾、足厥阴肝、手太阴肺经……走肝脾而行滞，荡胸中之瘀满，……最止腹痛”。可见生姜除了教科书中所述的解表散寒、温中止呕、化痰止咳等功效外，还有除臭气、疏肝导滞、通神明之功。生姜可入脾经、胃经、肺经、肝经，而据《难经》《脉经》等经典记载，左关脉可候肝胆，右关脉可候脾胃，故本研究主要统计左关、右关的脉象。以下对采用生姜的医案中左关脉脉象类别出现频次居前3位的弦脉、数脉、洪脉及右关脉脉象类别出现频次居前3位的弦脉、沉脉、弱脉所对应的病症进行分析。

3.1.1 弦脉病症及生姜用药分析 《四圣心源·脉法解》[6]曰：“关者，阴阳之关门，阴自此生而为寸，阳自此降而为尺，阖辟之权，于是在焉，故曰关”。盖左脉可候心、肝、肾，由尺及寸可候水生木，木生火。人体气机左升右降，故左脉可候人体木火之势，即人体的生发之气。左关候肝胆，肝胆属木，为生发之要点。弦脉可作为一个生理脉象而存在，但必须弦而柔和才可视为正常脉象。如《脉经·卷第三》[7]认为“肝者，东方木，万物始生，其气来软而弱……春以胃气为本”，盖木生于水而成于土，水土合德，则能成木畅之势，水寒土湿，则木中生气不旺易成木郁之势。《四圣心源·脉法》[6]曰：“木之为义，愈郁则愈盛，弦牢者，木盛而土虚也。弦为里湿，支饮之阻卫阳，则木气抑遏而为弦。”采用生姜病案的弦脉的病症统计中，脾胃症状如腹痛、呕吐出现频次位于前3位。《四圣心源·腹痛》认为“腹痛，土湿而木贼之也……脾陷而胃气逆气”，故作呕吐之症。而身热、胁痛、不寐、往来寒热等肝胆症状约占弦脉病症的30%。查看医案相关条文，发现涉及弦脉的治疗方药中，大体的组方配伍均为疏肝之品、达肝之品，佐以健脾益气之药，此组方原则实源于小柴胡汤。小柴胡汤虽然作为和解的代表方，但从其配伍来看亦可理解成木郁克土而致肺胃不降，正如《伤寒论》[8]第97 条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，……邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。”采用生姜的病案选用健脾之品，实仿照小柴胡汤中人参、生姜、大枣、甘草之意，为壮气血之用，借生姜辛散之性，达肝脾之郁，如此可愈木郁克土之症。故左关脉弦，可理解为木郁之势；右关脉弦，可理解为木凌土宫。

3.1.2 洪脉病症及生姜用药分析 肝体阴而用阳，内寄相火，失其血养，其阳易亢；肝为厥阴风木，木失所养，易与少阳相火相兼为患而成肝胆火旺之证，故其脉易现洪象，如《濒湖脉学·七言诀》[9]曰：“脉洪阳盛血应虚……肝火胃虚关内察，肾虚阴火尺中看”。在洪脉的病症统计中发现，口苦出现频次最多，治疗采用柴胡类方剂以疏解、清泄肝胆之火，方中生姜为顾护脾胃之用。洪脉的病症统计中亦发现诸如腹痛、腹胀、纳差等症。查看数据库原文，发现涉及左关脉洪的9条原文中，有6个病案的尺脉是沉脉，此种洪脉犹如《四圣心源·脉法解》[6]论大小二脉：“凡木火泄露则脉大，金水敛降则脉小，阳泄则上热而下寒，阳藏则上清而下温”。提示病案中洪脉除了表示火热之象外，还可表示下寒而阳气外泄，故病案中对此脉的治疗仍不避使用生姜，所使用的方剂有归脾汤、补中益气汤等，可使中焦寒湿得开，阳气归根。

3.1.3 数脉病症及生姜用药分析 因木易成郁势，郁久则化热，故左关脉可现数象。治疗时除清泄肝胆之热外，还需用辛散之品去其木郁，故医案中左关脉现数象仍不避使用生姜。数脉的出现一般提示热证，若单纯从“热证”去理解数脉，显然是不全面的。因《伤寒论》第49条：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出而愈”。又如第52条：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”。可见在疾病发生发展过程中，数脉可反映表里不通的病机，而右关脉的数象可反映“客热”。如《伤寒论》第122条所言：“病人脉数，数为热，当消谷饮食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚也，数为客热……”。《伤寒来苏集》[10]对于此条文中的脉浮数理解为：“汗后脉浮数，为胃气虚也”。统计病案中的右关数脉时，发现脾胃虚弱病症如纳差、腹痛、腹胀等占大多数。审阅数据库，发现运用生姜的医案中，右脉提及数脉时，均配伍大量健脾益胃之药，稍佐少量疏肝之品以解肝郁。

3.1.4 沉脉病症及生姜用药分析 《濒湖脉学》提到：“沉潜水蓄阴经病”，“关主中寒痛不通。”沉脉的病症统计中，腹痛、腹胀出现频次相对较多，因关脉为沉脉的病机多为中寒，故治疗时可用生姜解其寒。《长沙药解》论生姜“最止腹痛”。心居于上焦，上焦为清阳、清气所居之地，如《素问·阴阳应象大论》[11]云：“积阳为天，积阴为地”，“清阳出上窍，浊阴出下窍”。心烦、神昏为心火上炎，神明不通之象（心主神明）。《四圣心源·中气》认为：“中气衰则升降窒，肾水下寒则精病，心火上炎则神病”；《卢氏药物配合阐述》[12]认为：“生姜通达神明，寒凝易消，浊秽自然得蠲。”中焦寒湿困阻，心火不能下行交于肾，故可见火热浮于上而见心烦、神昏。生姜之辛可化中焦寒湿，燥土，祛散中焦阻滞，复心火下行以通神明。

3.1.5 弱脉病症及生姜用药分析 弱脉反映虚弱之疾。如明代李中梓《诊家正眼》[13]论弱脉：“弱脉细小……右关土寒，水谷之疴……”清代黄宫绣《脉理求真》[14]认为“弱为阳气衰微，凡见是脉，必须用温补以固其阳，以补胃气”。统计发现，病案中弱脉病症出现最多的为腹泻。对数据库的分析结果显示，医案中见右关现弱脉，用生姜可散中焦之寒，配伍健脾益气之品以升脾之清气，尤其配伍较大剂量白术，伺其寒去阳回，则肝脾之功能得复，正如《黄帝内经·阴阳应象大论篇第五》曰：“寒气生浊，热气生清，清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀。”

3.2运用生姜治疗且有关脉脉象描述医案的八纲辨证分析从以上统计结果可知，生姜不只局限于阴证的使用，阳证亦可审时度势而用之，如古方大柴胡汤、防风通圣散，虽有热结于里之机，亦加入生姜以防其攻伐太过而伤脾阳；在表里二证中，生姜不仅可应用于表证，亦可应用于里证的治疗，因生姜除了解表散寒之功外，还有化饮行水之能，故可用于里证；生姜性热，故常应用于里寒证的治疗，通过配伍补益之品，可用于虚证的治疗。诚如《长沙药解·生姜》[5]所论：“凡经络凝涩，沉迟结代，宜于补益营卫之品加生姜以播宣之，则流利无阻。”分析结果提示生姜可用于八纲辨证的各证型。

3.3具有关脉脉象描述医案中的生姜配伍用药分析表8、表9 显示的生姜配伍可归为以下3 类：（1）生姜配伍养血和营之品，如生姜配大枣、当归；（2）生姜配伍祛湿之品，如生姜配茯苓；（3）生姜配伍健脾益气之品，如生姜配白术、人参、甘草。

生姜配伍大枣，是《伤寒论》桂枝汤的经典配伍，其用意为滋脾胃之源，畅达营卫。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”邪气伤人，耗伤人体正气，虚人受邪，其害更甚，故用生姜之辛配伍大枣之甘，取其辛甘发散之意，透邪外出。如此用法，可散见于书中伤寒、温病、寒热诸案中。当然，生姜与大枣相配，除了调和营卫外，还有调和寒热、调和枢机、调和脏腑之功，如小柴胡汤、炙甘草汤等。生姜与甘草相配，其意亦是如此，而炙甘草其性更缓，能更有力地制约生姜的辛散之性，此类配伍，见于病案中诸多处方，不少以小柴胡汤为基础方，此取法于《伤寒论》。生姜与当归相配，当归入厥阴肝，为温肝血之要药，肝木生机不遂，故用辛温之当归温散血中之寒，助肝木升。用生姜辛散之性，一可助邪气外达，二可将人体气血精微物质灌输到四肢百骸中，诚如《卢氏药物配伍配合阐述》[12]所言：“生姜气味辛温，通神明，逐秽气，化寒湿，平水火，燥土……更能旋转经络脏腑之间，驱寒除湿，合血通气……”。类似的经典方剂如当归生姜羊肉汤，当归配伍生姜亦是温升肝木之治，彭子益[15]将此法称之为运轮复轴法。医案中生姜与当归相配主要运用于腹痛。腹痛医案中都伴有四肢不温、腹泻、呕吐诸症，案中方药取当归四逆之法酌加健脾行气之品治疗，此处生姜之用为通阳以行肝滞，诚如李荫岚《伤寒论条析》中论当归四逆加吴茱萸生姜汤：“久寒不但滞在经络，更滞在脏腑，故用吴茱萸、生姜直走厥阴经脏，以散其久滞之陈寒也。”生姜配伍茯苓、人参时，生姜具有散水邪之功，而无祛湿与补脾之功，故水湿横行需配茯苓渗湿；中焦之气亏损时，人参得生姜之配，无滞留之弊。

综上，通过对《续名医类案》关脉医案中的脉症及生姜配伍用药分析，可知左关脉中弦、数，可理解为木郁之象，而右关的弦、弱、沉、数可理解为土虚所致，故应用生姜在双侧关脉的脉象上反映出的主要病机为土湿木郁。左关脉中洪脉应用生姜，一者可防止清热药对脾阳的伐伤；二者对于兼有尺脉沉者，生姜可散中焦寒湿，使阳气归于肾中。八纲病机的分析中，发现生姜不仅用于表证，还可用于里证、寒证、虚证。木旺皆因木郁而起，土虚则土易湿，故可用生姜解肝木之郁，燥土。土虚而致土湿，单用生姜可散其湿，而不能升其脾气，配伍茯苓之利，在于升其脾气，观补中益气汤中不用茯苓便可知。故在弱脉中，生姜配伍白术升脾以疗清气在下之症；中焦寒湿困阻之时，心火不能下行而致“神不明”时，可用生姜开中焦使心火下行以通神明。生姜关联配伍中，一者配伍养血和营之品，温升肝木，助生姜成畅木之势以透邪外出；二者配伍祛湿之品渗湿于下；三者可消人参之滞。对生姜用药的脉症分析，可为当代临床医生运用生姜提供参考。本文整理分析中医典籍医案中脉、症、药的对应关系，期望可开启现代中医临证用药思路。