宋银枝治疗慢性心力衰竭组方用药规律探讨

黄小靖，许禄华，刘卓超，林丰夏，曾志聪，李亮，傅伟（宋银枝）

（广州中医药大学附属深圳市宝安中医院，广东深圳 518000）

慢性心力衰竭（简称心衰；CHF）作为各种心血管疾病的终末期，指持续存在的心力衰竭状态，可出现稳定、恶化或失代偿等转归。治疗心衰的目标不仅要改善症状、提高生活质量，而且要针对心肌重构的机制，延缓和防止心肌重构的发展，降低心衰的住院率和死亡率[1]。中医药具有效优价廉的独特优势，中医药治疗CHF 可有效改善患者的心功能和生活质量等[2]。宋银枝教授为广州中医药大学教授，从医30 余年，先后师承国医大师熊继柏教授及唐祖宣教授，主张运用中医及中西医结合理论诊治心血管疾病，对慢性心力衰竭患者的诊治经验丰富，屡获奇效。本研究基于中医药辅助平台（V2.5）软件的关联规则Apriori 算法、复杂系统熵聚类等数据挖掘方法对宋银枝教授诊治CHF 的中医经验进行归纳总结，以期探讨宋银枝教授治疗CHF 患者的用药规律，为临床中医药治疗CHF提供参考。

1 资料与方法

1.1病案处方的来源与筛选本研究处方均为2016年6月至2019年6月宋银枝教授在广州中医药大学附属深圳市宝安中医院心血管门诊治疗的CHF 患者的有效首诊方，涉及的病案患者符合心衰诊断标准[3]，所选处方的方药齐全。病案处方的排除标准：①病案患者第一诊断非心衰病；②治疗无效或加重的患者，具体参照《中医病证诊断疗效标准》[4]；③病案患者具有严重基础疾病或精神疾病。

1.2数据录入及核对将纳入的处方录入中国中医科学院中药研究所研发的中医传承辅助平台（V2.5），通过该平台的“方剂分析”功能，进行中药规律挖掘研究[5]。

1.3数据分析选择中医传承辅助平台（V2.5）的相关数据分析功能进行用药规律的探讨：①对宋银枝教授治疗CHF 方剂中的高频中药进行药物使用频次分析。②设置支持度个数≥40，置信度≥0.95，根据药物出现频率的顺序提取药对及药物核心组合，探讨组方规律；③基于改进的互信息法、复杂系统熵聚类两种核心算法进行聚类分析，再设置支持度为8，惩罚度为3，采用无监督的熵层次聚类方法挖掘新处方[6]。

2 结果

2.1用药频次分析依据纳入与排除标准，共筛选得到150首处方，136味中药；其中23味中药使用频率超过20次，结果见表1。

表1 治疗慢性心力衰竭使用频次≥20次的药物分布分析Table 1 Distribution of herbs for CHF with the medication frequency ≥ 20 n/次

2.2基于关联规则的组方规律分析将支持度设置为40，根据药物组合的频率进行排序，得到宋银枝教授治疗CHF 的常用药物组合共32 个，前5 个分别是丹参、茯苓，丹参、黄芪，黄芪、茯苓，丹参、甘草，甘草、茯苓，结果见表2。将置信度设置为0.95，得到处方中药物组合的关联规则共9 条，结果见表3，关联规则的网络展示图如图1和图2。

2.3基于熵聚类的组方规律分析为获得处方中两种药物之间的关联度，本次研究根据处方的数量（150首）结合经验判断和不同参数提取的数据预读，将相关度设为8，惩罚度设为3 进行聚类分析，关联系数≥0.03 的药对间关联度分布结果见表4。基于复杂系统熵聚类分析法，对宋银枝教授治疗CHF 的核心药物组合运用改进的互信息法进行药物间关联度分析，按照相关度与惩罚度约束原则，提取得到核心药物组合共16组（表5），运用无监督熵层次聚类算法提炼出8 首治疗CHF 的候选新处方（表6）。

2.4药物的四气五味与归经分析药物运用的四气分析显示，温性药物的运用频次占39.49%（614 次），平性药占29.77%（463 次），寒性药占27.27%（424次），凉性药占3.09%（48次），热性药占0.38%（6 次）。药物运用的四气分析显示，甘味药的运用频次占49.03%（1 117 次），苦味药占27.08%（617次），辛味药占16.20%（369 次），酸味药占5.79%（132 次），咸味药占1.14%（26 次），涩味药占0.76%（17 次）。药物运用的归经分析显示，归脾经、心经、肺经、胃经及肾经的药物运用频次居前5位（图3）。

表2 基于关联规则的治疗慢性心力衰竭药物组合分析（支持度≥40）Table 2 Herbal combinations for CHF obtained by association rule analysis（support ≥ 40）

表3 治疗慢性心力衰竭处方中药物组合的关联规则（置信度≥0.95）Table 3 Herbal association rules of the included prescriptions for CHF（confidence≥0.95）

图1 治疗慢性心力衰竭药物关联规则网络化展示（支持度20，置信度0.60）Figure 1 Network diagram for the herbal association rules for CHF（support being 20 and confidence being 0.60）

3 讨论

图2 治疗慢性心力衰竭药物关联规则网络化展示（支持度40，置信度0.95）Figure 2 Network diagram for the herbal association rules for CHF（support being 40 and confidence being 0.95）

表4 治疗慢性心力衰竭药对之间的关联度分析（关联系数≥0.03）Table 4 Herbal pairs for CHF with the association coefficients ≥0.03

中医学认为慢性心力衰竭（CHF）为本虚标实之证，心气亏虚为本，通常分为气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀3 个基本证型，或兼痰饮，方选保元汤合血府逐瘀汤加减、生脉散合血府逐瘀汤加减、真武汤合血府逐瘀汤加减[7-8]。宋银枝教授结合自身多年临床经验，认为CHF 患者临证主要表现为气虚血瘀之候，病机主要为心脾受损。心的功能，需要血脉的濡养，而脾之健运，是濡养血脉的关键。五行之中，火生土对应五脏中的心与脾的母子关系。患者心气亏虚日久，伤及心阳则发为心衰；而母病可及子，故心衰常兼有脾脏功能的受损。现代医学研究发现，CHF 患者心功能下降，胃肠道瘀血、灌注不足可导致铁离子摄入过少或丢失，或因药物作用引起消化道出血及干扰促红细胞生成素（EPO）的产生，引起贫血、血黏稠度增高[9]。脾土为气血生化之源，主受纳水谷并输布到四肢五脏，脾主运化，后天之本受损无以运化水谷，则心脉不得濡养，不荣不通，故成死血，而致血瘀[10]。CHF 病情复杂，尤其在临床心衰阶段（阶段C）及以上的患者，可见心悸、神疲乏力、贫血、肝肺瘀血、烦躁、夜卧不安、喘促、水肿、小便不利等症，故宋银枝教授指出，心衰患者的诊治，除了注重顾护心脾，还应审慎求因，随症治之。CHF 气虚血瘀而气虚重者，常见心悸、喘促、神疲乏力、语声低微之症，以补益心脾之气为主；CHF 气虚血瘀而血瘀重者，多有刺痛、发绀、肝肺瘀血之症，治以活血生血为重；CHF 气虚血瘀偏于阴虚者，见夜寐不安、烦躁、盗汗、贫血，治以养阴；CHF 气虚血瘀偏阳虚者，阳微阴弦，胸阳闭阻，不通则痛，常伴胸痹心痛，治以温阳；兼痰浊、水饮者，脾阳不足，气血运行不畅，水液运化失常，肾与膀胱气化失司，以致肾阳虚衰，水湿泛滥，可见水肿、小便不利等证候，治以健脾利水。因此，宋银枝教授临床治疗CHF 常以四君子汤加丹参为基础方，取其益气活血之效，根据辨证结果配合桂枝、薤白、瓜蒌以行气通阳，茯苓、泽泻等以祛湿利水及石斛、麦冬、白芍以养阴生津，达到标本兼顾。

表5 基于复杂系统熵聚类的治疗慢性心力衰竭核心药物组合Table 5 Core herbal combinations for CHF obtained by complex system entropy-based clustering

表6 基于熵层次聚类的治疗慢性心力衰竭候选新处方Table 6 New candidate prescriptions for CHF obtained by entropy-based hierarchical clustering

图3 治疗慢性心力衰竭药物归经分析Figure 3 The medication frequency of the meridian tropism of the included herbs for CHF

本数据挖掘结果表明，宋银枝教授治疗CHF使用频次居前23 位的中药主要可分为以下3 类：①活血益气温阳类药物，包含丹参、当归、黄芪、党参、太子参、桂枝、薤白等；②养阴生津类药物，包含石斛、麦冬、白芍等；③理气健脾利水化痰类药物，包含枳实、山药、茯苓、白术、甘草、泽泻、猪苓、法半夏、瓜蒌等。常用的药对组合有丹参、 茯苓，丹参、黄芪，黄芪、茯苓，丹参、甘草，甘草、茯苓等。通过聚类分析得到常用药对有天麻、泽泻，桂枝、鸡血藤，天麻、猪苓，甘草、三七，桂枝、党参等。药物四气五味及归经分析显示所用药物以温性及甘、苦、辛味药为主，药物主要归脾经、心经、肺经。可见宋银枝教授治疗CHF 用药以活血益气温阳为主，佐以行气、健脾、利水、养阴等，这与宋银枝教授倡导的CHF 当从心脾论治的学术思想相符合。

宋银枝教授认为，CHF 患者总属气虚血瘀，然心衰久病者，或气虚重，或血瘀盛，或偏阴，或偏阳，或夹痰浊水饮，治病当有所权重。本次研究提炼出的候选新方，药物主入心、脾两经，除可顾护心脾外，其治疗方向更有针对性，体现中医整体观念下的辨证论治。如候选新方“茯苓、太子参、麦冬、杜仲、白术”适用于气虚血瘀偏气虚者；候选新方“淫羊藿、鸡血藤、地龙、赤芍”适用于气虚血瘀偏血瘀重者；候选新方“薤白、法半夏、白附子、枳实”，适用于气虚血瘀偏阳虚者，该类患者常以胸闷痛、气喘为表现，“阳微阴弦，则胸痹而痛”，方有“瓜蒌薤白半夏汤”之意，以薤白、枳实、半夏理气宽胸，白附子温补肾阳以温心阳；候选新方“白芍、酸枣仁、大枣、山药”适用于气阴虚者；候选新方“法半夏、桂枝、甘松、山药”适用于兼夹痰浊水饮者。候选新方均在顾护心脾的基础上有所侧重，既不忘“气虚血瘀”之本，亦注重病因病机分析，同病异治，对指导临床具有重要意义。

综上，基于复杂系统熵聚类方法可挖掘宋银枝教授从心脾论治CHF 的用药规律，对其临床经验及学术思想的总结与传承有一定意义。然而，由于本研究的门诊病例处方有限，且数据挖掘本身具有一定的局限性，故本研究中治疗CHF 的候选处方及核心药物组合有待进一步的临床验证。