椎间植骨融合内固定术治疗退行性脊柱侧弯的系统评价和Meta 分析*

郭永强 万小明 陈辉 徐王兵 钟发明 万宣#

（1 江西中医药大学临床医学院2018 级硕士研究生 南昌 330006；2 江西中医药大学附属医院 南昌 330006；3 江西中医药大学针灸推拿学院 南昌 330006）

成人退行性脊柱侧弯（Adult Degenerative Scoliosis,ADS）是由于椎间盘不对称性楔形变，关节突关节以及脊柱相关附件退变等原因，造成的冠状面与矢状面脊柱失衡与侧凸[1]。ADS 多继发于骨质疏松、脊柱退行性变等，主要畸形位于胸腰段，多见于50 岁以上中老年人，常伴冠状位Cobb 角＞10°[2～3]。该病主要表现为脊柱侧凸畸形、腰背部疼痛、下肢放射性疼痛或间歇性跛行等。据有关报道，ADS 的发病率为8.3%～30.0%[4]。在一项对65 岁以上老年人的研究中发现，ADS 的发病率为32%～68%[5]。随着我国人口老龄化加剧，ADS 发生率逐渐上升，这多与患者骨质疏松及年龄相关[6]。退行性脊柱侧弯的临床表现较复杂，临床采用的手术方式主要有单纯椎管减压与椎间植骨融合内固定两种。单纯椎管减压创伤小，主要适用于短节段的椎管狭窄患者；椎间植骨融合内固定术以恢复脊柱稳定性为主，减压彻底，还有一定的矫形作用。然而，两种手术方式治疗ADS 的疗效与安全性尚未有统一定论。随着近年相关临床报道的增多，关于这两种治疗ADS 方式选择的争论也愈加激烈。本研究采用循证医学方法对单纯减压与椎间植骨融合内固定这两种方式治疗ADS 的临床疗效与安全性进行Meta分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索CNKI、WanFang、VIP、CBM、Cochrane library 以及PubMed 数据库中有关椎间植骨融合内固定术治疗ADS 的随机对照试验（RCTs）。中文检索词为“椎间植骨融合内固定术or单纯椎管减压”and“退行性脊柱侧弯or 退行性脊柱侧凸or 退行性脊柱畸形”；英文检索词为“Interbody fusion and internal fixation”or“Simple spinal canal decompression”and“Degenerative scoliosis”or“Degenerative spinal deformity”，检索时间截至2020年6 月1 日。

1.2 文献选择标准

1.2.1 纳入标准（1）均诊断为ADS；（2）研究类型为RCTs；（3）干预措施为观察组实施椎间植骨融合内固定术治疗，对照组实施单纯椎管减压治疗；（4）结局指标主要有临床疗效（即总有效率）、术后Cobb角、术后JOA 评分以及术后VAS 评分。

1.2.2 排除标准（1）干预措施不符合要求；（2）文献中所列指标与本研究分析的结局指标不符；（3）重复文献。

1.3 数据提取及质量评价 由两名研究员分别独立检索文献并筛选，主要提取以下相关数据：（1）文献基本特征，如刊名、作者、发表时间、性别比例、年龄范围、样本量和手术方式等；（2）结局指标，主要包括总有效率、Cobb 角、JOA 评分以及VAS 评分。分歧通过讨论解决。最后纳入研究的质量采用Cochrane 偏倚风险评估工具[7]进行评价。

1.4 统计学方法 采用RevMan5.4 软件进行Meta分析。二分类资料采用比值比（OR）作为效应量，连续性资料采用加权均数差（WMD）作为效应量，两种资料均以95%CI 表示结果。异质性检验采用I2检验进行评价，当I2＜50%及P＞0.1，异质性不明显，则采用固定效应模型进行统计分析，否则采用随机模型进行统计分析；发表偏倚则用漏斗图进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 最终在CNKI、WanFang、VIP、CBM、Cochrane library 以及PubMed 等6 个数据库中共检索到文献276 篇，经2 次筛选后共纳入RCTs 14 篇[8～21]。见图1、表1。

表1 椎间植骨融合内固定和单纯椎管减压治疗ADS 纳入研究基本特征

图1 文献筛选流程图

2.2 方法学质量评价 采用Cochrane 偏倚风险评估工具对各研究的偏倚进行评估。见图2、图3。

图2 偏移风险分析

图3 偏移风险总结

2.3 Meta 分析

2.3.1 总有效率 有12 篇RCTs[8，10，12～21]报道了椎间植骨融合内固定与单纯椎管减压治疗ADS 的总有效率，其异质性不明显（P=1.00，I2=0%）。固定效应模型显示，观察组治疗ADS 的总有效率优于对照组[OR=5.29，95%CI（3.33，8.41），Z=7.05，P＜0.000 01]。见图4。

图4 椎间植骨融合内固定治疗ADS 总有效率Meta 分析

2.3.2 术后Cobb 角 14 篇RCTs[8～21]报道了椎间植骨融合内固定治疗ADS 术后Cobb 角测量情况，其异质性显著（P＜0.000 01，I2=97%）。随机效应模型显示，观察组ADS 患者在术后Cobb 角改善方面优于对照组[SMD=-3.92，95%CI（-4.97，-2.88），Z=7.34，P＜0.000 01]。见图5。

图5 术后Cobb 角Meta 分析

2.3.3 JOA 评分情况 2篇RCTs[9,20]报道了椎间植骨融合内固定治疗ADS 术后JOA 评分情况，其异质性显著（P=0.002，I2=89%）。随机效应模型显示，观察组ADS 患者在术后JOA 评分情况方面优于对照组[SMD=1.64，95%CI（0.40，2.89），Z=2.59，P=0.010]。见图6。

图6 术后JOA 评分Meta 分析

2.3.4 术 后VAS 评 分 6 篇RCTs[11，13，15，17～18，20]报道了椎间植骨融合内固定治疗ADS 术后VAS 评分情况，其异质性显著（P＜0.000 01，I2=98%）。随机效应模型显示，观察组ADS 患者在术后VAS 评分情况方面优于对照组[SMD=-4.90，95%CI（-7.12,-2.68），Z=4.32，P＜0.000 1]。见图7。

图7 术后VAS 评分Meta 分析

2.4 发表偏倚 采用基于总有效率的漏斗图分析发表偏倚，12 篇RCTs[8，10，12～21]在中心线两侧分布不对称，表明存在发表偏倚。见图8。

图8 基于总有效率的发表偏倚漏斗图

3 讨论

目前，ADS 的发病机制尚不明确，但与脊柱退行性变化密切相关[22]。据相关报道，椎间盘退变是其发病的始动因素[23～24]。此外，还有一些其他因素也会加重脊柱侧弯，如骨质疏松、长期特殊体位等。ADS主要的临床症状为腰背部痛反复发作且逐渐加重，以根性症状为主的下肢放射性疼痛以及间歇性跛行。手术是一种必要的治疗方式，以纠正脊柱畸形，改善临床症状。选择一种合适的手术方案尤为关键。单纯椎管减压以解决临床症状为主，手术创伤较小，保护了另一侧的椎板及椎间关节，脊椎后柱的稳定性在一定程度上得以保留[25]。该手术方式更适用于以椎管狭窄为主要临床表现，且不耐受较大手术方式的年老患者。单纯椎管减压在一定程度上确能改善患者临床症状及生活质量，但不可否认其有一定的局限性，如若存在多个节段，则难以确保脊柱良好的稳定性，容易造成脊柱失稳，在一定程度上可能增加脊髓和神经根的损伤概率。椎间植骨融合内固定术以恢复脊柱稳定性为主，可防止单纯减压产生的脊柱失稳，维持减压效果，还可矫正脊柱畸形[26]。该手术置入椎弓根螺钉，摘除椎间盘再植骨融合，能够充分对椎管以及神经根管进行减压，最大程度地维持了椎间隙的高度以及脊柱的稳定性，具有较高的安全性[27]。

本次系统评价和Meta 分析通过多个数据库相关文献检索，14 项符合标准研究的参考文献被纳入，对单纯减压与植骨融合内固定术进行了比较。结果显示，椎间植骨融合内固定术治疗退行性脊柱侧弯的总有效率优于单纯减压治疗，术后JOA 评分、VAS 评分均优于单纯减压治疗。椎间植骨融合内固定术治疗后Cobb 角也得到明显改善，安全性可靠。

本研究的局限性：（1）所纳入的文献偏少，缺乏高质量随机对照试验；（2）所纳入文献中未提及盲法及分配隐藏，可能影响结论的可靠性；（3）所纳入文献中较少提及并发症以及术后随访结果；（4）本次系统评价中尚缺少相关指标，如影像学参数、手术时间、住院时间、社会功能评定等。

综上所述，本研究结果表明，椎间植骨融合内固定术治疗ADS 临床效果确切，优于单纯椎管减压，值得临床推广。同时本研究存在纳入研究质量低、样本小等不足之处，因此仍需大样本、高质量的随机对照试验加以验证。