骨水泥钉道强化在老年陈旧性骨质疏松胸腰段骨折伴后凸畸形前路手术中的应用

万趸 熊小明 梅国龙 石华刚 邓轩赓 宋偲茂 侯伟 陈星

手术是治疗陈旧性胸腰段脊柱骨折继发后凸畸形、椎管狭窄病人的主要方法之一，其中减压及稳定是确保手术疗效的关键［1］。 在部分老年骨质疏松病人中，在获得充分减压的同时，怎样维持内固定稳定是困扰脊柱外科医生的重要难题［2-3］。 针对这类病人，在2010 年1 月至2015 年1 月期间，我们采用经腹膜后入路，伤椎次全切除、椎管减压并使用临近椎体钉道骨水泥强化增加螺钉把持力，在未影响植骨融合率的同时，取得较为满意的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2015 年1 月至2017 年10月陈旧性骨质疏松胸腰段骨折病人43 例，其中男15例，女28 例，年龄60 ～69 岁，平均（66.3±3.1）岁。 所有病人均存在不同程度的骨质疏松，并伴有不同程度的椎管狭窄症状，部分病人存在不同程度的脊髓或硬膜囊、马尾神经受压的表现。 术前排除肿瘤、结核等相关疾病。 43 例中合并糖尿病11 例，高血压7 例，呼吸系统疾病6 例，术前心肺功能评定均能耐受手术。 后凸顶椎区位于T12 者14 例，L1 者17 例，L2 者12 例，术前平均Cobb 角（40±4.5）°。 术前美国脊柱损伤协会（ASIA）神经功能分级：B 级12 例，C 级13 例，D 级14 例，E 级4 例。 病人骨密度（BMD）降低2.5 ～3.0 SD，腰椎骨密度为16.77 ～21.35 g／cm2，平均（18.98±3.32）g／cm2。 血钙浓度为1.98 ～2.50 mmol／L，平均（2.23±0.32）mmol／L。

1.2 方法 所有病人均在全麻下行经前路一期伤椎次全切，椎管减压，同种异体骨块或髂骨块植骨融合内固定术。 使用临近椎体骨水泥钉道强化技术增加螺钉把持力。 前路钉棒系统由北京富乐公司提供，材料为钛合金，骨水泥为聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA，山东龙冠公司提供），同种异体骨块由山西奥泰公司提供。

1.2.1 手术方法：病人麻醉后，采用右侧卧位，腹膜后入路，推开腹膜后脂肪显露伤椎及临近上下椎体。 制备上下椎体前路螺钉钉道，连接骨水泥注入装置，在C臂X 光机监视下注入骨水泥，观察骨水泥经钉道在椎体的弥散情况，每钉道注入骨水泥量约1.5 ～3 mL，平均（2.02±0.55）mL。 若出现渗漏，立即停止推注，在骨水泥凝固前拧入螺钉。 行伤椎次全切，椎管减压至硬膜囊表面，刮除上下椎体终板软骨，修整植骨床，选取适当大小的同种异体骨块或自体髂骨块修整合适大小后嵌入植骨床内，骨块周围植入自体髂骨骨粒或切取的肋骨条。 放置连接棒及横连接装置，锁紧螺钉，冲洗创口，排除胸膜破裂后放置引流装置，逐层关闭切口。

1.2.2 术后处理：术后常规预防感染，预防深静脉血栓。 适时拔出血浆引流管。 术后4 ～7 d，病人可佩戴胸腰支具下床活动，并逐渐增加活动量，佩戴支具1～2个月后改用腰围保护。 术后继续予以抗骨质疏松治疗，具体包括调整生活方式（富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食，避免嗜烟、酗酒）；注意适当户外运动（要求病人保持适当运动，但是要注意运动幅度和强度，防止骨水泥块从椎体内拔出）；采取防止跌倒的各种措施；日常补充基本的钙剂（预防骨质疏松的一线用药，慎用影响骨代谢的药物）。

1.3 疗效评估标准 参照张顺聪等［4］评估方法；评估时间点为术后，术后半年及末次随访期，末次随访期主要内容为断层X 线片或CT 提示嵌入骨块或髂骨块达到骨性愈合，检查时要求病人保持侧卧位。 评估指标如下：（1）螺钉的松动、断裂，植骨块的松动、吸收、不愈合。 （2）选用JOA 评价手术前后及不同随访期神经功能的改善情况。 （3）采用功能障碍指数评分（ODI）评价手术前后及不同随访期功能障碍的改善情况。 （4）采用VAS 进行疼痛评估。

1.4 统计学分析 数据处理采用SPSS 13.0 统计软件，计量资料采用均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标 所有病例均获得完整随访。 所有病例住院时间为12 ～20 d，平均（16.07±3.02）d。 术程均顺利，部分合并内科疾病病人ICU 留观1 ～2 d。 术中均未出现硬膜囊破裂、骨水泥渗漏导致肺脏及其他重要器官栓塞等并发症。 平均手术时间约为3.5 h，平均出血量约为600 mL。 单钉道骨水泥注入量为1.5 ～3 mL，平均（2.02±0.55）mL。 术后脊髓神经功能损害均得到不同程度的恢复，术后ASIA 神经功能分级：C级4 例，D 级6 例，E 级33 例。 1 例术后继发肺部感染，经积极对症处理后治愈，无其他并发症出现。

2.2 疗效评估 病人术后6 个月、末次随访的VAS、JOA、ODI 评分较术前有明显改善（P＜0.05）。 术后6个月与末次随访时的各项评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

2.3 影像学结果 术后末次随访复查断层X 线片或CT 提示植骨块愈合良好，所有病人均未出现螺钉松脱或断裂，未见植骨块松动及不愈合。 后凸平均矫正（27±2.5）°，矫正率为67%。 术后病人获得平均12 个月随访，植骨节段全部融合，融合时间平均为8.2 个月，术后1 年矫形角度丢失＞10°者1 例，5°～10°丢失4例，余未见明显的角度丢失。 典型病例（67 岁老年女性， ASIA ：C 级）影像学表现见图1～3。

表1 手术前后JOA、ODI、VSA 评分比较（ ±s，分）

表1 手术前后JOA、ODI、VSA 评分比较（ ±s，分）

注：与术前比较，∗P＜0.05

时间 JOA ODI VAS术前 9.11±4.36 0.70±0.34 6.06±1.23术后6 月 19.03±3.21∗ 0.24±0.05∗ 2.11±0.77∗末次随访 20.22±1.64∗ 0.22±0.09∗ 1.93±0.36∗

图1 术前MRI

图2 术后X 线片

图3 术后1 年X 线片

3 讨论

随着我国人口老龄化速度的加快及区域性医疗水平发展的不平衡，老年性陈旧性脊柱骨折继发后凸畸形、椎管狭窄的病人日益增多，对社会造成严重的经济负担，使老年病人的生活质量急剧下降［3］。 手术治疗是治疗该类病人的重要方法之一。 无论前路还是后路手术，手术的主要目的是解除椎管内压迫，缓解或消除神经症状，稳定脊柱，恢复脊柱正常序列［5］。

对于后凸畸形较大的角状畸形病人，临床常常选用后路截骨，或前后联合入路矫正畸形的手术方式［6］。 单纯前路手术能够在彻底解除椎管压迫、矫正畸形、恢复脊柱序列的同时，更大程度保留脊柱运动节段，缩短手术时间，减少手术创伤，具有一定的可行性。然而，老年病人常合并有骨质疏松等疾病，单纯前路手术存在内植物失效，植骨不融合，后期矫正角度丢失的困扰。 在确保彻底减压的基础上，提高螺钉稳定性及植骨融合率是完善该类病人前路手术的技术核心点［7］。

研究显示，钉道骨水泥强化椎弓根钉固定能显著提高螺钉的轴向拔出力，螺钉的固定强度增加149%～200%，在显著提高内固定即刻稳定性的同时也增加了脊柱固定节段的抗疲劳性，从而显著提高融合率及手术成功率。 本研究43 例病人中，无1 例出现螺钉松动失效。 因此，在前路椎管减压、矫正畸形的同时，使用骨水泥钉道强化来增加螺钉稳定性是可行的。

本研究尚存在不足之处：（1）我们缺乏大宗病例的长期随访，特别是内固定失效、支撑植骨块不愈合等方面，虽然近期临床疗效满意，长期疗效有待进一步证实。 同时，纳入病例数较为有限，未行不同方法间的比较研究，这需要在后续研究中加以完善。 （2）单纯前路手术矫正后凸畸形角度有限，不推荐50°以上的后凸畸形采用单纯前路手术。 （3）从理论上增加了后期翻修手术的难度，若前路不能提供足够稳定性或后期内固定失效，由于强化后椎体置钉困难，后期后路手术存在需要延长固定的可能。 所以严格把握手术适应证，选择合适病人是保证手术治疗效果的关键。