无创-有创序贯通气联合药物雾化吸入治疗老年重症哮喘并Ⅱ型呼吸衰竭对肺功能及血气指标的影响

余丽霞 黄欢

哮喘是呼吸系统最常见的慢性炎症性气道疾病之一，主要由气道高反应性和可逆性阻塞所致，表现为呼吸困难、喘息、气促、胸闷、咳嗽等临床症状。 重度哮喘发作时可进一步导致严重的呼吸困难，甚至出现呼吸衰竭、窒息。 由于老年人群机体功能普遍较差，重度哮喘的发生率较高，极易并发Ⅱ型呼吸衰竭，病人病情极为危重，必须立即给予积极的通气治疗，纠正呼吸衰竭，缓解呼吸困难，避免缺氧、窒息所致其他脏器功能紊乱和死亡。 目前，针对老年重型哮喘并Ⅱ型呼吸衰竭的基本治疗方案都是尽早气管插管辅助通气以维持正常呼吸，恢复正常血氧和二氧化碳指标，缓解呼吸衰竭。 但研究发现，单纯的有创通气治疗撤机失败率较高，拔管后病人自主呼吸不稳，极易出现二次插管现象，加重病人的病情［1］。 为此，本研究旨在探讨应用无创-有创序贯通气疗法对老年重型哮喘并Ⅱ型呼吸衰竭病人肺功能及血气指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016 年1 月至2018 年6 月来我院就诊的老年重症哮喘并Ⅱ型呼吸衰竭病人120例，随机分为试验组和对照组，各60 例。 试验组男32例，女28 例，年龄60～80 岁，平均（67.2±8.5）岁；对照组男33 例，女27 例，年龄60～80 岁，平均（67.9±8.7）岁。 2 组病人年龄、性别差异均无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：（1）结合病人临床表现和体征，经肺功能检查、血气分析、胸部CT 等检查确诊老年重症哮喘并Ⅱ型呼吸衰竭；（2）病人符合无创-有创序贯通气联合药物雾化吸入治疗。 本研究符合临床治疗标准，获得伦理委员会批准，病人同意参与研究。

排除标准：（1）合并COPD、肺结核、肺癌等呼吸系统其他疾病；（2）心肌梗死、脑血管疾病、肝肾功能障碍等内外科严重疾病。

1.2 方法 2 组病人经确诊后立即收入院，根据病人临床特点给予一般治疗，如：给予沙美特罗扩张气管，给予头孢呋辛、罗氏芬等抗生素控制感染，并根据病人日常能量所需给予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、微量元素等营养支持治疗。 试验组给予无创-有创序贯通气联合药物雾化吸入治疗，气管插管后选择A／C 治疗模式，根据病人病情变化调整具体的呼吸比、呼吸频率（RR）、潮气量、吸入氧浓度（FiO2）和呼气末正压通气（PEEP）等参数。 待病人恢复稳定的自主呼吸，血气分析指标恢复正常时拔管，继续给予经鼻气道正压通气，压力支持通气模式设置为12 ～20 cmH2O，PEEP 3～5 cmH2O。 治疗期间额外给予药物雾化吸入治疗，选择沐舒坦注射液（上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字J20080083），吸氧速度设置为6 L／min，每次雾化时间15 min，每日2 次。 对照组仅给予常规的有创通气治疗联合药物雾化吸入，治疗方式同试验组。 分别于治疗前和治疗后出院前1 d 检测2 组病人肺功能和动脉血血清指标，比较治疗前后有无差异。

1.3 评价指标 本研究评价的指标包括治疗效果、肺功能和血气分析指标。 （1）根据病人临床症状改善程度判断病人治疗效果，治疗有效率包括显效和缓解。显效：病人治疗后喘息、气促、咳嗽、胸闷、呼吸困难等临床症状显著缓解并消失，肺功能和血气指标恢复正常水平；缓解：病人治疗后喘息、气促、咳嗽、胸闷、呼吸困难等临床症状得到有效控制，肺功能和血气指标趋于正常；无效：病人治疗后喘息、气促、咳嗽、胸闷、呼吸困难等临床症状持续存在甚至加重，肺功能和血气指标持续异常，或无创治疗后病情加重，需再次有创治疗［2］。 （2）肺功能评价：首先检测吸气时间（TI），呼气时间（TE），达峰时间（到达呼气峰流速所需时间，TPEF），RR，呼气容积（VE），达峰容积（到达呼气峰流速时的容积，VPEF）等指标，据此计算达峰时间比（达峰时间与呼气时间之比，TPEF／TE），达峰容积比（达峰容积与呼气容积之比，VPEF／VE），剩余75%、50%潮气量时的呼气流速（TEF75%、TEF50%）。 （3）血气分析指标：包括PaO2、PaCO2以及SpO2［3］。

1.4 统计学处理 本研究采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验。P＜0.05 为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较 试验组病人治疗后有效56 例，仅3例病人需再次接受有创治疗，治疗有效率为93.33%，对照组治疗有效率仅73.33%，试验组治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 2 组病人治疗效果比较（n，%，n＝60）

2.2 肺功能评估 治疗前2 组病人肺功能指标RR、TPEF／TE、VPEF／VE、TEF75%和TEF50%等差异均无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后2 组病人RR、TEF75%、TEF50%均降低，TPEF／TE、VPEF／VE升高，但试验组明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组病人治疗前后肺功能指标变化比较（±s，n＝60）

表2 2 组病人治疗前后肺功能指标变化比较（±s，n＝60）

注：与对照组比较，∗P＜0.05；与治疗前比较，△P＜0.05

项目 时间 试验组 对照组RR（次／min） 治疗前 60.29±5.18 60.21±5.19治疗后 31.56±3.22∗△ 38.65±4.27△TPEF／TE 治疗前 18.71±2.66 18.53±2.61治疗后 26.78±4.23∗△ 20.78±3.99△VPEF／VE 治疗前 18.72±2.55 18.65±2.51治疗后 28.13±5.27∗△ 21.93±4.39△TEF75%（mL／s） 治疗前 106.31±9.22 106.27±9.18治疗后 69.31±5.38∗△ 79.65±6.89△TEF50%（mL／s） 治疗前 86.52±5.32 86.47±5.28治疗后 69.71±3.28∗△ 77.62±4.16△

2.3 血气指标评估 治疗前2 组病人PaO2、PaCO2、SpO2等血气指标差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后2 组病人PaO2、SpO2均升高，PaCO2均降低，且试验组变化程度明显优于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 2 组病人治疗前后血气指标变化比较（±s，n＝60）

表3 2 组病人治疗前后血气指标变化比较（±s，n＝60）

注：与对照组比较，∗P＜0.05；与治疗前比较，△P＜0.05

项目 时间 试验组 对照组PaO2（mmHg） 治疗前 43.56±5.04 43.53±5.01治疗后 95.35±7.56∗△ 38.65±4.27△PaCO2（mmHg） 治疗前 63.53±6.37 63.51±6.33治疗后 40.36±2.85∗△ 48.56±5.26△SpO2（%） 治疗前 44.56±3.18 44.53±3.15治疗后 97.69±7.13∗△ 81.25±5.25△

3 讨论

老年人群由于机体功能和耐受性普遍较差，结合哮喘病程较长，病情严重的特点，极易出现重症哮喘，同时合并呼吸衰竭，尤以Ⅱ型呼吸衰竭最为常见，治疗不及时可致病人窒息死亡。 因此，针对老年重症哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭的早期积极治疗具有重要意义和价值。 目前，临床治疗主要采用气管插管辅助呼吸联合祛痰、解痉、平喘、抗感染等药物的联合治疗方案。 虽然气管插管辅助呼吸可以尽早解除病人呼吸困难，纠正二氧化碳潴留，缓解氧气摄入不足，尤其适用于抢救窒息病人的生命，但其综合治疗效果并不显著［4］。

首先，气管插管辅助呼吸属于有创通气，其主要缺点是呼吸机相关性肺炎的发生率居高不下，导致病人出现肺部感染，脱机困难，延长呼吸机治疗时间，增加病人治疗成本的同时给病人造成巨大的痛苦和经济负担［5］。 其次，气管插管辅助呼吸的脱机失败率较高，病人通气功能虽然短期内恢复，但撤机后极易导致哮喘、呼吸困难和呼吸衰竭的复发，需要二次气管插管辅助呼吸，不仅增加病人的治疗痛苦，而且加重病人的病情［6-7］。

因此，有研究提出了无创呼吸治疗的观点。 相较于有创的气管插管辅助呼吸，无创呼吸通气可有效避免呼吸机相关性肺炎和脱机失败。 但无创通气治疗短期内对病人通气功能的改善并不显著，不能立即纠正重症哮喘并Ⅱ型呼吸衰竭病人的缺氧状态［8-9］。 无创-有创序贯通气治疗充分继承了二者的优点，既实现了早期迅速缓解病人呼吸困难，又避免了呼吸机相关性肺炎的发生和脱机失败的风险［10］。 同时，无创通气治疗期间，进一步辅以沐舒坦雾化吸入，具有祛痰、止咳、平喘、维持呼吸道通畅和正常呼吸功能，避免痰液积存导致肺部感染的风险。

本研究针对2 组病人治疗治疗后的肺功能和血气指标进行了比较， 试验组治疗后RR、 TEF75%、TEF50%、PaCO2均 低 于 对 照 组，TPEF／TE、VPEF／VE、PaO2、血氧饱和度均高于对照组，证实试验组病人治疗后呼吸功能显著改善，而且，试验组治疗有效率显著高于对照组，充分证实无创-有创序贯通气联合药物雾化吸入治疗老年重症哮喘并Ⅱ型呼吸衰竭具有良好的疗效，值得临床应用和推广。