老年消化道出血经导管动脉栓塞止血效果分析

闵旭立 徐浩 杨林 杨汉丰 杨国栋 任勇军

消化道出血是临床常见的病症之一，其中急性消化道出血在成人中发病率约为20 ～30／10 万［1］，血管造影及栓塞术已成为急性消化道出血的重要治疗方法。 部分老年病人由于病史复杂、身体机能减退或伴有心肺功能不全等情况，即使发生慢性消化道出血，常因风险大或禁忌多而无法行内镜检查止血。 研究表明，采用血管介入治疗消化道出血是安全有效的［2］。但老年人群由于自身的疾病特征和中青年人群介入诊疗的情况有所不同。 本文对近年来在我院行介入诊疗的老年消化道出血病例进行回顾性归纳分析，并与同期的非老年组病例进行比较，探讨老年消化道出血的特征及介入诊疗的疗效。

1 对象与方法

1.1 病例及材料 收集2016 年1 月1 日至2018 年11 月1 日期间因消化道出血在我院进行介入诊疗的全部病例，共纳入78 例。 其中老年组47 例，男26 例，女21 例，年龄63 ～85 岁，平均（67.0±10.1）岁。 非老年组31 例，年龄26～59 岁，平均（47.0±9.1）岁。 介入诊疗所用材料包括导管、导丝、明胶海绵、PVA 颗粒（聚乙烯醇）、微弹簧圈。

1.2 介入诊疗方法 局部麻醉下，穿刺股动脉插入5F 猪尾导管（美国COOK 公司）行腹主动脉造影，了解腹部动脉解剖大致情况后，选择5F 肝管或Simmon导管（日本泰尔茂公司）分别逐步行肝总动脉、胃左动脉、胃十二指肠动脉、胃右动脉（可见时）、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉造影，造影过程中若发现阳性出血征象（血管中断、出血性痉挛、造影剂外溢、动静脉畸形、假性动脉瘤、肿瘤样染色、动静脉瘘等），评估后采用微导管（COOK 公司）插管至病变血管进行栓塞（栓塞材料为明胶海绵、微弹簧圈、PVA 颗粒），栓塞满意后撤出微导管，采用5F 导管造影复查。 所有消化道相关动脉造影均无阳性表现且临床高度考虑上消化道出血的病例全部采用明胶海绵预防性栓塞胃左动脉，无阳性表现的病人，下消化道出血造影检查结束后送回病房继续治疗或外科处理，术中无法进行栓塞止血的肠道出血病例给予动脉内留置微导管标记后，行外科手术处理。

1.3 观察指标 主要观察指标为2 组血管造影阳性率和栓塞止血有效率。

1.4 止血有效的评价标准 对所有行栓塞止血的病例进行随访，出院前未再发活动性出血、血红蛋白稳定或上升、无低血压、无严重介入栓塞后并发症或栓塞后病情趋于稳定经由外科手术治疗，认为栓塞止血有效。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 对数据进行统计，计数资料采用百分（%）表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组血管造影情况 老年组47 例，最终明确出血病因46 例，造影阳性20 例，阳性率为42.5%；栓塞止血成功（有效）23 例，临床有效率为48.9%。 非老年组31 例，造影阳性21 例，阳性率为67.7%；栓塞止血成功（有效））24 例，临床有效率为77.4%。 2 组造影阳性率和止血成功率差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2 组出血病因构成及止血效果 老年组主要的病因依次为溃疡（53.2%）、肿瘤（10.0%）、动静脉畸形（8.5%）和医源性（8.5%）。 非老年组主要病因依次 为 医 源 性（19.4%）、 溃 疡（12.9%）、 胰 腺 炎（12.9%）、肿瘤（12.9%）。 不同病因导致出血的止血效果高低不同。 见表1。

表1 2 组消化道出血病因构成和止血有效率（n，%）

2.3 介入栓塞预后情况 对介入栓塞治疗后病例进行跟踪随访至出院前。 其中1 例十二指肠球部溃疡栓塞术后24 h 内再发大出血并行第2 次栓塞止血，出院前未再复发。 1 例医源性出血1 周后因肝肾功能衰竭死亡。 1 例胃溃疡1 周内因心力衰竭死亡。 1 例十二指肠溃疡、1 例肠道肿瘤、2 例肠道动静脉畸形（动脉留置微导管）稳定后均经由外科手术处理。 1 例下消化道出血原因不明自行出院。 其余病例至出院前未再发活动性出血。 老年组上消化道出血中13 例血管造影显示为阴性，全部给予少量明胶海绵预防性栓塞胃左动脉，随访至出院前有7 例（53.8%）未再发生活动性出血，术后随访中发现2 例胃黏膜轻度缺血，全部无严重并发症发生。

3 讨论

消化道出血是临床常见的棘手问题。 老年病人常伴有CHD、脑梗死、风湿性关节炎等病史，需长期服用非甾体类抗炎药（NASID），使上消化道溃疡发病率增高，这是老年消化道出血的主要病因，与相关研究结果类似［3］。 近年来发现长期服用乙酰胆碱酯酶抑制剂、5-羟色胺再摄取阻滞剂、他汀类降血脂药物也是老年消化道出血的诱因［4］。 本研究显示，老年消化道出血动脉造影阳性率不高，原因复杂多样。 一是随着年龄增大，老年人群消化道出血的表现越来越不典型，加上NASID 等药物使用，慢性出血比例较高。 慢性出血通常为间歇性出血，处于出血间歇期时血管造影结果阴性更多见。 其次，老年病人由于基础疾病多、心肺功能较差，血管造影过程中配合相对较差，导致检查的图像质量不佳，可能引起部分出血点的漏诊。 相反，中青年病人体质相对较好，部分病例在介入诊疗前通过内镜已经发现出血点，此时血管造影检查阳性率更高。Noh 等［5］报道了163 例（163／321）因急性胃肠道出血行介入诊治的病例，血管造影阳性率为59.7%、栓塞止血临床有效率为63%（104／163）。 他们认为介入手术前若通过其他检查发现了可疑的出血源则动脉造影的阳性率更高，这也是本研究中非老年组阳性率高于老年组的主要原因之一。 本研究显示，老年组栓塞止血效果较差，一方面是由于血管造影阳性率低，预防性栓塞使用更多，增加了盲目性，其次老年组中药物引起的胃肠道黏膜出血范围广也是影响止血效果的因素。研究显示，年龄＞60 岁是小肠出血的重要影响因素［6］。而小肠分布广且长、动脉吻合支多的解剖特点也可能影响到老年组栓塞止血的效果。

本研究中老年组13 例血管造影为阴性，同时高度怀疑上消化道出血来源，进行了胃左动脉预防性栓塞。结果7 例止血有效，有效率为57.8%，高于整体止血效果，且未发生严重并发症，与相关报道类似［7］。 因此，笔者认为对于高度怀疑上消化道出血而血管造影为阴性的老年病人，可尝试预防性胃左动脉栓塞术，其安全、止血效果可观。

本研究病例数较少，且仅对出院前的止血效果进行分析，还需进一步扩大样本量并追踪生存情况。

综上所述，老年消化道出血病因复杂，血管造影和栓塞止血效果较非老年病人差，临床工作中应做好应对措施。 预防性胃左动脉栓塞术治疗老年上消化道出血安全、有效，可酌情使用。