临终关怀实施的障碍

黄月皎，杨 磊

（南通市肿瘤医院肿瘤内科，江苏 南通 226000）

在2014年世界卫生组织大会中提议世界各国将临终关怀纳入他们的卫生保健系统，这一项倡议是为了确保所有需要的患者都能接受恰当的临终关怀。但是目前提议还没被大部分人意识到。临终关怀是一种关注病人生活质量和疾病治疗的新型卫生健康模式，致力于疾病的生理、社会、心理以及精神领域的平衡发展[1]。

临终关怀可以减少患者的心理负面因素,且大多数研究表明，实施临终关怀可以节约更多的医疗成本，可以将患者从紧张的急救医疗地点转移至更适宜终末期患者的治疗地点.研究显示接受临终关怀的病人生存期要比单纯经历疾病治疗的患者长[2]。现代的临终关怀技术在疾病诊断后可以提供一个长期的随访治疗。无论是在有多种资源的卫生保健系统的治疗目标中，还是在患者慢性病疾病的发展过程中，尤其是被诊断为晚期之后，治疗方法有限的条件下，临终关怀都是有必要的，具有非常重要的价值。

1 临终关怀当前覆盖范围局限

目前因为患者的自身条件，时间和费用都是临终关怀实施的主要障碍。总结的主要原因如下[3-4]：

a、缺乏临终关怀实施的统一标准；

b、患者缺乏对临终关怀的认知；

c、缺少临终关怀机构的统一管理和资源调配；

d、病人和家庭对于临终关怀的回避；

e、缺少实施临终关怀统一的执业标准。

许多人仍然不明白临终关怀也可以同时提供疾病指导治疗，一体化治疗不能简单地定义或度量为由家庭医生/全科医生、护理师、心理治疗师或其他专家共同提供临终关怀，或者说在医学领域尽可能完全满足患者和家庭的需要。在现实实施临终关怀过程中，没有指定提供的专业服务人员和社区医院以及特定的病房进行临终关怀。

当患者经历治疗转介时，内心的不适被自动激活触发，明显表现出内心的痛苦。但是痛苦体验的筛查应定期进行，尽早发现和诊断。在明确诊断痛苦经历的时候，推荐立即进行专业的临终关怀的介入治疗，使他们的身体、社会、心理和精神需求得到满足，而这些满足仅由初级护理团队、家庭医疗专家是不能完满地解决问题，需要综合治理包括建立疾病管理的目标意图。在许多慢性疾病中新的诊疗模式已经产生了，临终关怀需要各种专业团队紧密合作，提供专业的护理服务、心理咨询、药物替代等等。

2 病患和患者家庭的不接受

由于不同的社会文化和家庭背景，许多病患不愿接受专业临终关，他们把临终关怀误解为放弃治疗，接受死亡。事实上临终关怀中的心理干预初期是避免谈论死亡，允许逃避死亡，或者接受患者把死亡定义为“孽报”。患者通常会自我安慰，不接受临终关怀是为了不想让规律复诊救治他们的医师因为见不到他们而感到失望，患者也可能害怕与自己熟悉的治疗团队分离而感到焦虑和恐惧。

在卫生保健相关的推荐中使用的语言也是非常重要的。它通常容易让许多人认为姑息治疗和临终关怀意味着同样的道理:“死去的地方”。目前对于临终关怀的错误理解与当年仍有相似之处。随着早期临终关怀的好处逐渐被认识到，有必要重新定义临终关怀。现代临终关怀的特点是指为已经停止了疾病治疗的病人提供尝试性的疾病控制直至其生命尽头，会涉及新的护理理念和心理服务意识。

在其他国家临终关怀的选择要求是相当严格的：

a、年龄大于等于65周岁；

b、生活不能自理至少2年或2年以上；

c、有终末期疾病（如：重度肾衰竭）。

d、有医生和从事临终关怀医疗主任证明患者患有绝症，而且可能还不足 6个月的生命；

e、签署知情同意书；

f、由专业医疗保障机构审批施行临终关怀程序。

3 如何克服这些实施障碍

3.1 控制症状，缓解或消除患者的痛苦

通常控制癌痛是由专业的临床医生开具合理的控制疼痛的药物，严格按照阶梯给药，强调“按时”给药而非“按需”给药，从而保证疼痛持续缓解，在给予药物控制的同时，也要关注心理疼痛的认识。临终患者往往面对疼痛有巨大的恐惧。由于患者对疼痛恐惧以及部分抑郁心理,对轻微的疼痛都难以忍受反而会加重患者疼痛，临终关怀去除患者的烦躁和忧虑，明确疼痛的可控性，使患者坦然接受癌痛这一常见的病理状态。

3.2 帮助末期患者了解新陈代谢的规律，消除对临终的恐惧

末期患者身体痛苦加剧，在精神上存在悲观及焦虑，有抵触病情的逃避心理。临终关怀就是及时洞察病患的心理状态，并给予相应的心理援助和疏导。加强宣传教育，明白“生命的质量比生命的时间更重要”的道理，增加患者的舒适度，借以提高临终阶段生命质量[5]。

3.3 给予患者家属心理上及精神上的支持

首先要让家属对疾病的进展有心理准备，鼓励家属说出自己的内心感受，接受专业的心理咨询机构人员协助处理面对亲人的离世，正视悲伤、烦躁、抑郁等负面情绪。学会接受现实，合理开展纪念追悼活动，适当参加社会集体活动，重新学会适应社会，寻找生活的乐趣和意义。

临终关怀服务是一项高尚却艰巨的工作，它体现了人道主义精神，临终关怀是一个临床领域的新新课题，我们应该接受专业教育，让患者在生理学角度处于舒适的状态；在心理学层面，使患者由从对死亡的恐惧中解脱出来，直面生命的终结；同时，从社会学层次，指导患者理解生命与生存的差别与意义，有质量的生存，有尊严的生活。