乙型肝炎病毒新型标志物的临床意义解读

蒋莹莹 郑素军

中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2019年12月联合发布了2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》(简称本指南)[1]。与2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》相比，本指南在实验室检查部分新增了乙型肝炎病毒(HBV)核心抗体(抗-HBc)、HBV RNA、HBV核心相关抗原(HBcrAg)等HBV新型标志物的检测，本文将对这3种标志物的临床意义进行深入解读。

一、抗-HBc定量

HBV核心抗原(HBcAg)由HBV PreC/C区基因编码，具有较强免疫原性，刺激机体后可产生抗-HBc,可分为免疫球蛋白(Ig)M、IgA、IgG、IgE等类型。其中lgM型抗体是HBcAg刺激机体免疫系统产生的特异性抗体，阳性常提示急性感染或慢性肝炎急性发作。而在慢性乙型肝炎(CHB)患者体内IgG型抗-HBc可长期存在[2]。目前新型双抗原夹心免疫测定法常用于抗-HBc水平定量检测，随着该检测方法的应用推广，抗-HBc水平定量的临床意义备受关注。

在HBV感染自然史中，CHB患者自然病程可分为免疫耐受期(慢性HBV携带状态)、免疫清除期[HBV e抗原(HBeAg)阳性CHB]、免疫控制期[非活动性HBV表面抗原(HBsAg)携带状态]、再活动期(HBeAg阴性CHB)。血清抗-HBc水平与宿主免疫状态相关，CHB患者免疫清除期和再活动期抗-HBc定量水平明显高于免疫耐受期和低复制期。Song等[3]研究发现CHB患者抗-HBc水平与ALT呈正相关，ALT异常患者抗-HBc水平显著高于ALT正常患者。有研究结果发现抗-HBc水平与肝纤维化分期间也有一定关系：无论HBeAg状态如何，S0-1组患者抗-HBc水平明显低于S2-4组，且抗-HBc水平与纤维化评分呈正相关[4]。

一项Meta分析结果显示，在ALT正常的CHB患者中，约20%有明显的肝脏纤维化[5]。对HBV DNA阳性、ALT正常的患者，若肝脏组织活检结果提示有明显肝脏炎症或纤维化，本指南建议启动抗病毒治疗。由于肝脏穿刺活检是有创操作，寻找无创标志物评估CHB患者肝脏炎症及纤维化分期对制定抗病毒治疗决策至关重要。为了评估ALT<2倍正常上限的CHB患者肝脏炎症/纤维化程度，Wu等[6]纳入了性别、年龄、PLT计数、ALT、AST、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、白蛋白(ALB)、凝血酶原活动度(PTA)、HBsAg、HBV DNA、抗-HBc、肝脏硬度测定(LSM)等指标，最终发现抗-HBc水平、AST、LSM与肝脏炎症及纤维化有明显相关性。基于此3项指标建立了一种无创诊断模型，对抗病毒治疗决策具有一定指导意义。

此外，较高抗-HBc水平可作为干扰素和核苷(酸)类似物(NAs)治疗反应较好的预测指标。Hou等[7]研究了抗-HBc水平对HBeAg阳性患者接受聚乙二醇干扰素(Peg-IFN)治疗反应的预测价值，结果发现基线抗-HBc水平是唯一与血清学应答(治疗停药后24周出现HBeAg血清学转换)、病毒学应答(治疗停药后24周HBV DNA<200 IU/ml)和联合应答(治疗停药后24周出现HBeAg丢失、HBV DNA<2 000 IU/ml)独立相关的指标。该研究还发现，基线抗-HBc≥30 000 IU/ml的患者具有更高的应答率(包括血清学应答、病毒学应答和联合应答)、HBV DNA抑制率及更好的炎症控制。Fan等[8]回顾性分析了使用Peg-IFN(231例)或NAs(560例)治疗的CHB患者，在该研究试验结束时，Peg-IFN和NAs治疗队列中分别有99例(42.9%)和137例(24.5%)患者实现了HBeAg血清学转换。除治疗方案外(Peg-IFN或NAs)，基线抗-HBc水平是影响HBeAg血清学转换的最佳独立预测因子。未发生HBeAg血清学转换患者的基线抗-HBc水平显著低于发生HBeAg血清学转换的患者。此外，Cai等[9]也发现基线血清HBcAb水平能较好地预测高病毒载量NAs经治患者HBeAg血清学转换。

抗-HBc水平还可用于预测抗HBV治疗停药后复发情况。Wu等[10]研究发现抗-HBc水平可作为HBsAg清除后复发的潜在预测指标，停药时抗-HBc水平较基线有更好的预测价值。多因素分析结果显示，停药时高抗-HBc水平(截点值为2.338 6 lg IU/ml)与低复发率显著相关。此外，Chi等[11]和Tseng等[12]研究结果均发现在停止NAs治疗的CHB感染患者中，治疗结束时血清总抗-HBc水平与临床复发风险相关。

二、HBV RNA定量

1996年德国学者首次发现HBV感染者血清中存在HBV RNA，后期研究发现血清中可检测到的RNA为前基因组RNA(pgRNA)[13]。pgRNA是由共价闭合环状DNA(cccDNA)转录形成的3.5 kb mRNA[14]。目前研究认为通过测定血清中HBV-pgRNA载量，可在一定程度上反映cccDNA活性，预测HBeAg血清学转换、抗病毒治疗效果及停药后HBV病毒复发情况[15-17]。

在一项CHB自然史研究中，Wang等[18]发现血清HBV RNA和肝脏内cccDNA水平具有显著的相关性(r=0.596，P<0.001)；然而将患者分为免疫耐受期、免疫清除期和再活动期时，各期患者之间的相关性均消失；CHB患者经过NAs抗病毒治疗后，血清HBV RNA与cccDNA拷贝数也无显著相关性。由此可见，血清HBV RNA和cccDNA之间的相关性可能受抗病毒治疗、CHB分期等影响，还需大样本研究进一步验证。

HBV RNA可用于评价干扰素及NAs抗病毒治疗疗效。Jia等[15]研究了61例HBeAg阳性的CHB患者经干扰素治疗后的HBV RNA水平，结果发现61例患者中有22例(36.1%)在治疗结束后24周发生HBeAg血清学转换,后者基线HBV RNA水平明显低于未发生HBeAg血清学转换者。此外，基线HBV RNA≤200 000 copies/ml和12周时HBV RNA≤3 000 copies/ml的患者，其治疗结束后24周发生HBeAg血清学转化率(92.9%)显著高于其他患者(12.5%)。同样，van Bömmel等[19]研究也发现血清HBV RNA是Peg-IFN治疗后HBeAg血清学转换的早期预测因子。Luo等[17]研究纳入口服恩替卡韦抗病毒治疗的30例CHB患者，结果显示，经过24周抗病毒治疗后，其中HBV DNA检测不到组患者血清HBV RNA显著降低。进一步分析结果发现，基线HBV RNA对于是否发生HBeAg血清学转换具有良好的预测价值。

血清HBV RNA可能也是指导NAs安全停药的良好指标[20]。在一项对36例接受NAs治疗患者的研究发现，治疗结束后3个月时的血清HBV DNA与HBV RNA滴度与停药后HBV DNA反弹密切相关。在另一项33例停止NAs抗病毒治疗患者的研究中发现，治疗结束时所有HBV RNA阳性的患者均出现了病毒反弹，而仅有25%HBV RNA阴性患者发生反弹。由此可见，HBV RNA可作为监测NAS安全停药的潜在预测性生物标志物。

三、HBcrAg

HBcrAg包括HBcAg、HBeAg和一种22 kDa前核心蛋白(P22cr)。HBcAg是病毒衣壳的结构成分，由HBV前基因组RNA翻译而来。HBeAg是一种非结构性免疫调节分泌蛋白，由HBV前核心mRNA翻译产生。P22cr也由前核心mRNA翻译而来，具有未剪切的信号序列。化学发光酶免疫分析法是目前检测血清HBcrAg水平的主要方法。HBcrAg水平在慢性HBV感染自然史的4个分期中具有明显变化。有研究结果显示HBeAg阳性患者的HBcrAg水平明显高于HBeAg阴性患者，且免疫耐受期患者血清HBcrAg水平显著高于免疫清除期[21-22]。前者可能是由于HBeAg血清转化后HBeAg产生减少导致，而后者则表明免疫清除期产生的免疫控制可能更强烈。HBcrAg水平能否反映机体免疫清除活性值得进一步研究。79%HBsAg自行清除患者血清HBcrAg检测不到。研究表明,HBcrAg可预测干扰素和NAs抗病毒治疗的疗效。Ma等[23]对HBcrAg用于干扰素治疗HBeAg阳性CHB患者发生HBeAg血清学转换的预测价值进行了研究，结果发现治疗24周HBcrAg<19 565 kU/ml，治疗结束后12周HBcrAg<34 225 kU/ml，从基线到治疗结束时HBcrAg下降≥0.565 lg kU/ml，用于预测治疗结束后24周发生HBeAg血清学转换的阴性预测值均为100.00%，但阳性预测值分别为30.77%、26.67%、25.00%。Sonneveld等[24]纳入经NAs治疗的196例HBeAg阳性CHB患者，结果发现发生HBeAg血清学转换患者基线HBcrAg水平显著低于未发生患者。发生血清学转换时高水平HBcrAg是复发的独立预测因子，当HBcrAg<4.90 lg U/ml时，患者均无复发；当HBcrAg>5.70 lg U/ml时，61%患者出现HBeAg复发。

HBcrAg水平可用于预测NAs抗病毒治疗停药后复发情况。有研究结果表明，治疗结束时HBcrAg水平>3.7 lg IU/ml可预测停药后1年内的病毒学复发[25]。Matsumoto等[26]在对126例停药患者进行回顾性研究发现，停药时较高水平的HBcrAg是复发的重要预测因素。2014年日本肝病学会指南将HBcrAg水平用于确定低复发风险的患者，HBcrAg的截点值定为3.0 lg IU/ml[27]。但是该标准是否适用于不同国家的不同人群还需要更广泛的临床验证。

HBcrAg还被证明与肝细胞癌(HCC)的发展有关，可用于预测HCC的发生或复发[28]。一项长达10年的随访研究发现，对于初治患者，HBcrAg预测HCC发病率优于HBV DNA和HBeAg，且HBcrAg>2.9 lg U/ml是HCC发生的独立预测因子[29]；对经治患者，在NAs治疗2年后HBcrAg仍然阳性是HCC的独立危险因素[30]。近年有研究结果发现，HBcrAg水平对肝癌术后复发也有较好预测价值。在一项纳入55例接受肝癌切除术患者的研究中发现，肝癌诊断时HBcrAg>4.8 lg U/ml患者2年内肝癌复发的风险比为8.96[31]。

四、总结

随着干扰素及NAs抗病毒药物的广泛使用，临床医生面临的问题与挑战更多，新型乙型病毒性肝炎标志物的出现为如何判断患者肝脏纤维化进展风险并确定治疗时机和治疗方案、如何检测治疗效果、如何确定停药时机以降低复发风险这些问题提供了可能答案。通过检测这些HBV相关标志物，可能实现及时预测和评估CHB患者治疗后临床结局，监测HBV cccDNA的数量和转录状态，预测停药后HBV病毒复发，对于指导制定和调整诊疗方案，通过个体化精准治疗以追求最佳疗效均有重要意义。但也应注意这些新型指标在临床大规模应用前，一些检测方法还需要标准化，其临床意义也需要进一步通过大样本、多中心的临床研究来加以确认和验证。