中国慢性乙型病毒性肝炎临床治愈(珠峰工程)期待解决的临床问题

淦伟强 高志良

乙型肝炎病毒(HBV)感染严重影响人类健康，慢性HBV感染可进展为各种类型终末期肝病，包括肝衰竭、肝硬化、肝细胞癌(HCC)等。据估计全球慢性HBV感染者约有2.4亿，每年约超过88.7万人死于HBV相关终末期肝病[1-2]。2018年全球乙型病毒性肝炎(简称乙肝)血清流行病学综合分析数据显示，我国HBV表面抗原(HBsAg)流行率为6.1%[3]，据此推算，我国慢性HBV感染者约有8 600万，其中慢性乙型病毒性肝炎(CHB)患者约2 000万。2015年，我国《慢性乙型肝炎防治指南》首次提出CHB功能性治愈(临床治愈)的概念，即停止治疗后获得持续的病毒学应答、HBsAg消失伴ALT恢复正常和肝脏组织学改善。该指南中明确指出，在治疗过程中，对部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈[4]。随后世界主要的肝病学会包括美国肝病研究协会(AASLD)和欧洲肝病学会(EASL)，陆续确认了临床治愈的概念[5]。此外，美国国立卫生研究院(NIH)也于2019年11月发布了乙肝治愈的相关策略文件[6]。追求CHB的临床治愈已成为肝病专家共同的治疗目标。

目前用于治疗CHB的抗病毒药物主要分为两类：核苷(酸)类似物(NAs)和干扰素(IFN)。随着抗HBV治疗经验的积累，目前已能够达到长期抑制HBV复制、缓解疾病进展的治疗目标。但无论是NAs还是IFN均无法通过彻底清除HBV达到真正意义上的乙肝治愈。乙肝治疗新药多数处于研发及药物临床试验阶段，主要分为直接抗病毒药物及间接抗病毒药物，前者包括siRNA、HBV进入抑制剂、衣壳抑制剂、反义RNA等[7-9]，后者包括治疗性疫苗、宿主作用途径药物等[10]。在治愈乙肝新药尚未面世的情况下，通过合理使用现有抗病毒药物组合实现乙肝的临床治愈，是现阶段可及的更高治疗目标。近年来，国内外学者通过NAs和聚乙二醇干扰素(Peg-IFN)联合、序贯等策略，在CHB患者中开展了一系列的优化治疗研究，对CHB的临床治愈新方案进行了探索。初步研究结果显示，在NAs经治CHB患者达到合适条件、通常HBV e抗原(HBeAg)阴性和HBV DNA检测不到、HBsAg低水平时，序贯或联合Peg-IFN治疗可使患者达到较高的HBsAg清除水平，或伴HBsAg的血清学转换[11-14]。在此基础上，由中国肝炎防治基金会组织的《中国慢性乙型肝炎临床治愈(珠峰)工程项目》拟在3年内纳入30 000例CHB患者，使其中部分患者达到临床治愈。2018年该项目在人民大会堂正式启动，截至2020年6月已有数万名CHB患者被纳入珠峰工程项目，本文针对珠峰工程项目期待解决的临床问题进行概述。

一、CHB临床治愈的合适群体

我国HBV感染人数众多，感染群体有不同的特点，据2019版《慢性乙型肝炎防治指南》将感染人群分为慢性HBV携带状态、HBeAg阳性CHB、非活动性HBsAg携带状态、HBeAg阴性CHB、隐匿性HBV感染及乙型肝炎肝硬化[15]。除此之外，根据患者曾经是否接受过抗病毒药物治疗又分为CHB初治患者及经治患者。国内外学者应用不同治疗方案，探索不同类型CHB患者的临床治愈情况：一项国内研究纳入144例非活动性HBsAg携带者，分为治疗组(102例)及对照组(42例)，治疗组患者单用Peg-IFN或联合使用阿德福韦酯治疗96周，对照组患者不用药进行随访观察，结果提示48周时治疗组HBsAg阴转率及血清学转换率分别为29.80%、20.20%，明显高于对照组(2.5%、0)，随着治疗时间延长，HBsAg阴转率及血清学转换率进一步提高，治疗96周时治疗组HBsAg阴转率及血清学转换率分别为44.70%、38.30%，明显高于对照组(2.5%、0)[11]。OSST研究对接受恩替卡韦(ETV)治疗9～36个月后达到HBeAg<100 PEIU/ml及HBV DNA<1 000 copies/ml的CHB患者序贯Peg-IFN α-2a治疗48周，结果提示序贯治疗组较继续ETV治疗组HBeAg血清学转换率及HBsAg阴转率更高，进一步分析发现对部分优势患者(HBV DNA检测不到、HBeAg阴性、HBsAg<200 IU/ml)，HBsAg阴转率高达71.4%。New Switch研究亦证实了NAs序贯Peg-IFN α-2a治疗CHB患者48或96周可明显提高其HBsAg阴转率，且对优势患者其阴转率明显升高[12]。

以上临床研究虽纳入CHB初治及经治患者，但均为小样本研究，且主要集中在入组时HBsAg水平较低的CHB经治患者，对于HBeAg阴性CHB患者、肝硬化患者的研究仍较少，珠峰工程项目拟纳入更多不同类型的CHB患者，包括代偿期肝硬化患者以探索CHB临床治愈的合适群体。

二、治疗方案不同疗效有无差异

为追求CHB的临床治愈，目前多数研究均采用NAs和Peg-IFN联合治疗方案，主要包括以下三种策略：(1)NA和Peg-IFN初始联合治疗策略；(2)“换用”治疗策略；(3)“加用”治疗策略[16]。早期的临床研究对CHB采取初始联合治疗的主要治疗终点为HBV DNA阴转率及HBeAg血清学转换率，随着对HBsAg检测技术的提升，研究者对初始联合治疗对HBsAg的影响有了更深入的认识。Tangkijvanich等[17]研究发现，与单用ETV相比，Peg-IFN α-2b联合ETV治疗在HBV DNA阴转率及HBsAg阴转率方面无明显差异。“换用”治疗策略即使用NAs长期治疗达到HBV DNA阴转后换用Peg-IFN治疗。多项研究结果显示，“换用”治疗策略可明显提升HBsAg阴转率及血清学转换率，如OSST、New Switch、I CURE等[12,18]。“加用”治疗策略即在NAs实现持续病毒学应答后加用Peg-IFN治疗。除联合治疗策略外，治疗时间长短对疗效亦有一定影响。I CURE系列研究中期结果提示，NAs治疗超过1年并达到HBsAg<1 000 IU/ml、HBeAg阴性及HBV DNA<100 IU/ml后换用Peg-IFN治疗48周后停药，随访24周时HBsAg阴转率为23.08%(I CURE 1)；如换用Peg-IFN治疗不固定疗程(最长不超过96周)，HBsAg阴转即停药，治疗72周时HBsAg阴转率为42.86%(I CURE 2)；如加用Peg-IFN与NAs联合治疗12周后应用Peg-IFN单药治疗，HBsAg阴转即停药，治疗72周时HBsAg阴转率为66.67%(I CURE 3)[18]。

以上研究显示不同治疗策略及治疗时间的长短对CHB临床治愈率均有影响，但对于是否联合Peg-IFN与NAs、联合使用时间长短、何时停用NAs目前仍无大样本研究证实，珠峰工程项目拟通过对大样本CHB患者使用不同治疗策略以探索CHB最佳临床治愈方案。

三、基线HBsAg水平与疗效关系

多项研究结果提示，NAs经治患者入组时基线HBsAg水平越低，换用Peg-IFN治疗后HBsAg阴转率越高。我们对中山大学附属第三医院感染科入组的珠峰工程项目153例患者治疗36周后的指标进行分析，结果提示HBsAg检测不到者占比为27.5%，HBsAg水平为0.05～10.00 IU/ml者占比为28.8%，HBsAg水平为10.00～100.00 IU/ml者占比为18.3%，HBsAg水平>100 IU/ml者占比为25.5%，各组相对应的基线HBsAg平均值分别为196 IU/ml、332 IU/ml、409 IU/ml、679 IU/ml。对既往研究及珠峰工程项目初步结果分析发现，HBsAg水平与临床治愈率呈反比关系，但亦存在一定的个体差异，造成这种差异的原因及机制需从病毒学及宿主免疫状态来进一步解答。珠峰工程项目拟通过对入组患者不同随访时间点临床基本资料、病毒学及免疫学指标进行检测及分析，以探明其在CHB临床治愈中的作用。

四、早期(24周内)应答对疗效的影响

Han等[19]的研究通过对NAs经治患者(HBV DNA<1 000 copies/ml、HBsAg<3 000 IU/ml)换用Peg-IFN治疗72周结果发现，早期应答预示更高的临床治愈率，如治疗12周时HBsAg下降超过1 lg IU/ml，72周时HBsAg检测不到率及血清学转换率分别为80.00%、60.00%；而24周HBsAg下降超过1 lg IU/ml，72周时HBsAg的检测不到率及血清学的转换率分别为62.50%、40.63%；而未出现如上早期应答的患者HBsAg检测不到率及血清学转换率分别为22.40%、13.30%，提示早期HBsAg应答的患者疗效更好。New Switch研究结果亦提示，如24周HBsAg<200 IU/ml，治疗组48周HBsAg清除率明显高于其他总体平均水平(51.4% 比 14.4%)，而96周疗效更明显(58.7% 比 20.7%)[12]。I CURE系列研究结果亦提示在治疗12周时，HBsAg及前基因组RNA(pgRNA)水平较低组比较高组能更快达到临床治愈。以上研究结果均证实，与基线HBsAg值比较，早期HBsAg应答能更好预测临床治愈率。整体CHB人群的情况及是否存在其他预测指标需要更大样本量的数据进一步证实。

五、临床治愈的持久性

临床治愈已成为CHB治疗领域的研究热点，停药后临床治愈的持久性也是关注焦点之一。一项队列研究纳入了5 872例长期接受NAs治疗的CHB患者，共有70例出现HBsAg阴转，HBeAg阳性及阴性患者出现HBsAg阴转的中位治疗时间分别为3.6、5.1年。其中54例患者在NAs巩固治疗平均7个月后停用NAs并接受1.6年的停药后随访，有5例患者出现了病毒学突破(HBV DNA阳性)，但仍维持HBsAg阴性；有2例患者出现HBsAg复阳但HBV DNA仍阴性；所有患者在随访中均未出现ALT超过2倍正常参考值上限、肝功能失代偿、原发性肝癌或死亡[20]。通过对238例经IFN治疗获得HBsAg清除的患者进行长期随访(中位随访时间160周)，在停药后26、52、78、104周累积复发率分别为0.84%、6.29%、6.88%、8.18%，复发多集中在52周内。进一步研究还发现HBV S区变异、HBV表面抗体(抗-HBs)水平是影响复发的重要因素，抗-HBs≥100 IU/ml患者不易复发[21]。近年来对于新的HBV血清学标志物研究主要集中在HBV核心抗体(抗-HBc)、HBV核心相关抗原(HBcrAg)、pgRNA等，其在一定程度上可预测抗病毒疗效及HBsAg逆转[22]。达到临床治愈后的持久性及预测复发的相关血清学指标仍需进一步研究，为避免停药后出现临床复发而加重患者病情，仍需更好的预警方案。此外，部分CHB患者仍可能出现肝癌，在达到临床治愈后需对此部分患者进行规律随访。

六、机体免疫在临床治愈中的作用

CHB人群特异性T淋巴细胞免疫及特异性B淋巴细胞免疫均存在一定程度功能耗竭，HBV特异性T淋巴细胞在慢性感染中反应较弱且功能不足[23]。随着NAs治疗时间延长，患者外周血特异性T淋巴细胞水平逐渐增加，且停药后不易复发[24]，提示HBV特异性T淋巴细胞免疫功能的恢复可作为一种潜在免疫学停药指标。尽管如此，与急性HBV感染相比，长期治疗患者HBV特异性T淋巴细胞免疫功能仍不健全，还需其他措施来挽救其功能损伤。B淋巴细胞在控制HBV感染中亦起重要作用，但对其功能的研究尚缺乏有效HBV抗原特异性B淋巴细胞检测技术[25]。体外实验结果提示CHB患者HBsAg特异性B淋巴细胞增殖能力降低，且在刺激后不能产生抗-HBs；相反，HBsAg转阴患者经刺激后可产生抗-HBs。进一步研究显示，CHB患者HBsAg特异B淋巴细胞和总B淋巴细胞中经典记忆性细胞亚群减少，而非经典记忆B淋巴细胞增加[26]。Peg-IFN因对免疫有调节作用，在临床治愈方面较NAs有更明显优势，珠峰工程项目拟利用Peg-IFN在免疫调节方面的优势来追求临床治愈，并试图解答在临床治愈过程中机体免疫所起的作用。

世界卫生组织提出了2030年消除病毒性肝炎的目标，乙肝临床治愈的关注度也越来越高。国内外学者近年来对CHB临床治愈的研究越来越多，这些研究证实了CHB在一定条件下可以达到临床治愈。然而，相关治愈问题也逐渐增多，包括治愈的合适群体、治疗方案、预测指标、临床治愈的持久性及复发、免疫学变化等问题，还需临床研究者做出更多努力去解答，珠峰工程项目希望通过大样本大数据研究去一一解答临床治愈的相关问题，以期为临床医生在追求CHB临床治愈的过程中提供更多的参考及循证学依据，从而在根本上改善CHB人群的临床预后及达到2030年消除病毒性肝炎的终极目标。