消化道早癌在基层的筛查

2020-02-28 01:17陈崎全
临床医药文献杂志(电子版) 2020年87期
关键词:消化道筛查检出率

周 勇,岳 敏*,陈崎全,苏 鹏

(重庆市潼南区人民医院,重庆 400000)

从2020年3月以来的10个月中,我科室在近6000余人消化道早癌随机筛查数据里,发现消化道癌症比较常见,但早期发现还较低。若早期病变得到及时切除,才能够使患者的5年生存率显著提高,所以,早期诊断对于消化道癌患者来说极为重要。有了早期发现,才能够得到更有效治疗,使患者的健康安全得到强力保障。因此,消化道早癌筛查的重要性不言而喻。

1 国内消化道癌的发病现状

我国是消化道癌的高发病率国家,降低消化道癌的发病率以及死亡率是我国目前亟需解决的问题之一。随着国内的生活水平在逐渐提升,饮食结构发生变化,近些年来,消化道癌的发病率也在逐年提升,消化道癌患者一旦确诊,大多都处于中晚期,治疗效果以及预后效果相对较差,五年生存率仍低于30%。

2 国内消化道早癌检出率低的原因

国内的消化道早癌的确诊率和日本、韩国、美国等发达国家相比,存在较大的差距。据统计[1],日本的消化道早癌的确诊率至少为70%,韩国的消化道早癌的确诊率至少50%,而国内的胃癌早癌的确诊率大约只有15%,而食管癌和结直肠癌早期诊断率更低。目前,我国消化道早癌的确诊率低的原因较多,既有是患者的原因,也有医生缺乏有效筛查技术的原故,亦有是财政及一些医保政策不力的问题。

2.1 消化道早癌筛查体系不尽完善

消化道早癌筛查体系不尽完善,消化道早癌的确诊率低。就日本和韩国而言,于上世纪60年代到90年代,就开展了全国性的胃癌早期筛查,主要通过上消化道内镜检查以及气钡造影检查,成效显著。而我国国民基数庞大,全面普及筛查不现实。

2.2 人们对消化道癌的预防知识以及早期检查意识淡薄

国内人群一般是有了明显的临床症状才会就诊、检查,且传统观念非常牢固,对于内窥镜检查比较排斥,特别是没有临床症状前,很少有患者通过内镜检查。早期消化道癌的临床症状以及体征无特异性,一旦发生明显的临床症状,等到确诊之后就属于消化道癌晚期。虽然国内经济水平显著提高,人们对于健康检查的意识也在逐渐提升,定期检查的人群基数越来越多,大多数患者中国常规血液、CT检查,对于胃肠镜检查,存在天然的恐惧心理,所以胃肠镜检查率较低。目前,临床中缺乏消化道肿瘤检查标志物的特异性,而内镜检查才是消化道肿瘤的金标准。

2.3 内镜检查规范性不足,缺乏诊断水平以及经验

国内的内镜医生培养体系不完善,带教中,一般会采用师傅带徒弟的传统模式进行教学,内镜检查标准不规范,所以,内镜医生的操作经验水平存在明显的差异,且检查用时较短,检查的细致性不足,内镜医生对消化道早癌的认知不足,所以,消化道早癌的漏诊概率大大提升。据有关报道表明:即便在日本等发达国家,内镜检查经验低于十年的检查医生,漏诊率也达到了25%,内镜检查经验高于十年的检查医生,漏诊率也在10%~20%之间[2]。

3 消化道早癌的检出率的提高对策

3.1 多模式结合的消化道早癌的筛查

消化道癌的筛查包括普查、高危人群的筛查以及机会性筛查。目前,我国陆续组建了消化道早癌筛查联盟在开展普查,但力度远远不够,在实际中,受影响因素较多,包括:人口因素、经济条件。当前,首要做好机会性筛查,机会性筛查是被动筛查,将医疗服务和疾病相结合,筛查出患者的高危因素、临床症状以及阳性检出率。据有关报道[3],2005年上海十家医院早期胃癌的检出率只有9%左右,2010年上海医院的胃癌早期检出率为22%左右,检出率通过这样筛查在逐年提升。发展中国家,机会性筛查是符合实际的筛查手段,且符合国情,但这仍然属于被动筛查,具有较高的漏诊率,检出率的提高存在一定限制。在国家医保政策下应该倾斜于消化道早癌的早发现,可适当比例给予门诊筛查报账,降低一定的门槛,以促进更多患者筛查,从而提高筛查基数,提高检出率。经济效益比较良好,检查人群的顺从性提高。加大扩大区县级内镜医师筛查早癌能力的培养,让患者三级诊疗过程中分流,不能完全挤兑于三甲医院中,相反让三甲医院的技术传承下沉到基层,从而提高筛查率,进一步得到及时有效的根治。

3.2 健康宣教

在全国内推广消化道早癌的防范意识,各大医院以及社区服务中心的医生应该主动向患者进行健康宣教,讲解消化道早癌疾病知识以及治疗措施,缓解老百姓的恐惧,可利用媒体、网络等形式给患者普及消化道早癌的防治知识,提高人群早期检查意识,增强卫生知识,强化早防治的理念。

3.3 内镜检查规范化

检查前准备:对患者的疾病史进行了解,明确检查目的,必要时给予患者适当镇静及解痉等对症药物,减少检查的不良反应,提高受检者的依从性;嘱患者如何做好清洁胃肠道清洁准备;检查中,内镜检查医生需要仔细观察,积极精准活检,避免漏检。检查操作中:在内镜直视下观察患者咽部,进入食管后,循腔进镜,尽量通过一次性胃镜对每个部位进行观察(倒镜、拉、伸、旋、吸、充气等观察),同时冲洗并吸尽胃肠内粘液气泡,得到清晰的检查图片;大肠检查时,应该注意对患者的结肠袋后面的区域进行观察,保持全角度观察,慢慢退镜(不低于6分钟)观察,不放过每一角落,如果直肠近肛门处,不容易观察的患者,需要进行反转镜身观察,甚至还得用手指肛门指检一下。

内镜新技术色素内镜检查:在内镜的帮助下,使用染料喷洒病灶,对消化道黏膜病变进行观察,常用到的染料包括:亚甲蓝、靛胭脂、卢戈氏液等。亚甲蓝是一种深蓝色染料,可以深染肠化生组织;靛胭脂能够在黏膜皱裂和凹窝间沉积,可以将黏膜的凹凸变化以及立体结构作出对比;卢戈氏液是碘化钾液,其染色的原理是正常成熟非角化食管鳞状上皮细胞含有大量糖原,遇碘后呈棕褐色,当食管炎症或癌变时细胞内糖原含量减少甚至消失,因此碘染后相应部位呈淡染或不染区。染色后,病变组织和正常黏膜会存在明显的对比,将病灶的轮廓以及范围清晰的展示出来,进而精准靶向活检。总的来说,色素内镜检查可以有效提高病变的阳性检出率。

电子染色内镜检查:该技术属于非侵入性的光学技术,可以凸显出黏膜下层的微血管和腺管开口结构,视觉效果和内镜染色检查大致相同。若条件允许的医院,还可以应用NBI+ME或者BLI/LCI,对病灶的粘膜微结构如腺管开口、微血管网观察来判断早癌进而靶向活检。自我科从2020年7月以来,利用BLI/LCI技术,结合手把手教学,通过内镜精准活检较之前WLI下发现癌前病变及早癌率提升幅度明显超过10%以上。有效筛查,可以大大提高癌症患者的五年生存率,减轻患者痛苦,通过区县级积极治疗降低消化道癌患者费用。通过冯祥[4]的研究结果表明:2009—2015年的早期发现消化道癌症的成本系数分别为:0.52、0.56、0.48、0.48、0.21、0.30、0.26,效益成本比为3.41、2.77、2.66、2.58、4.99、3.12、3.48,社会效益良好,对于早诊早治积其有效助推。

总而言之,消化道早癌患者的早期检出率大幅提高,需通过提高诊疗技术,利用新型设备技术、健康宣教、依托国家医保政策强力支撑、扩大基层医生的技术培训及分级诊疗等方法,引导老百姓早期防治、早发现意识,有效预防发现消化道早癌,有效减少医保基金压力,减少个人家庭财力负担,进而根治早癌,提高老百姓生命健康质量。

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