卵圆孔未闭的超声检查及相关脑卒中的研究进展

王兰天

（甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000）

大部分人于出生后卵圆孔逐渐闭塞，至生后5～7个月完全闭塞，然而有20%～25%的人有未闭塞的裂隙，被左心房的活瓣组织覆盖，称卵圆孔未闭（PFO）。在健康状态下，右心房的压力低于左心房的压力，不会发生分流，因此不会有病理生理方面的改变，只有在右心房压力增高的时候，卵圆孔重新开放，进而导致右向左分流。

脑卒中，又称脑血管意外。是一种急性脑血管疾病，包括缺血性脑血管病及出血性脑血管病。既往研究显示，约1/3的缺血性卒中原因未明，该类型卒中被称为不明原因脑卒中（CS)[1]。正常成人的PFO发生率约为17%～35%，在脑卒中患者的PFO发生率则高达40%～45%[2]。可见，卵圆孔未闭与不明原因性的脑卒中关系密切。

1 卵圆孔未闭与不明原因脑卒中

目前，卵圆孔未闭与不明原因性的脑卒中是否具有相关性已成为研究热点。有研究证实，卵圆孔未闭是不明原因性的脑卒中的独立危险因素，且右向左大量分流更易导致脑卒中[3]。将无年龄差异及不良嗜好的青年分为PFO阳性与PFO阴性组，根据相关的研究显示，右向左分流流束大小可能与PFO致缺血性脑卒中严重程度有关[4]。PFO是CS高危风险因素，可一定程度增加患者发病率和治疗后复发率，因此临床诊断和治疗过程中，需要综合考虑临床特点，明确PFO所起作用，并有针对性的制定治疗和预防措施[5]。有研究对无症状FPO患者和有症状PFO患者（发生缺血性脑卒中时间）进行比较，结果显示有症状患者在孔道大小与分流比例上明显高于无症状患者。有大量临床研究及流行病学已经证实，PFO可导致不明原因性的脑卒中且分流级别与其危险性成正相关。

1.1 病理生理学

PFO通路内原位血栓形成、PFO相关的房性心律失常和反常性栓塞是导致脑卒中的原因，其中反常性栓塞是目前最被接受的原因。有研究显示PFO引起的反常栓塞可能是引起CS的重要病因，CS患者的梗死灶影像学特点能作为寻找不明原因性的脑卒中发病机制的线索。回流至右心房的栓子可通过卵圆孔未闭的通道到达颅内动脉并使其堵塞，从而导致脑组织缺血缺氧引起脑梗死。静息状态卵圆孔未闭患者一般不发生右向左分流，当各种原因(如喷嚏、咳嗽、情绪激动等)导致右心房压力增高情况下，微栓子(微小静脉血凝块或血小板聚体)或血管活性物质避开肺循环通过卵圆孔直接进入脑循环，从而引起卒中[6]。

1.2 声学图像

超声检查是与PFO相关的不明原因性脑卒中最常用的检查手段，其他检查方法还包括事件相关电位P300检测、MR静脉造影、反常性栓塞量表、心脏磁共振检查(CMR)、耳部血氧饱和度测定等。其中，超声检查包括，经颅多普勒声学造影（cTCD）、经胸超声心动图声学造影（cTTE）、经食管超声心动图声学造影（cTEE）、心腔内超声（ICE）。检查期间伴随着Valsava动作而探查右向左的分流。四种超声检测方法各有优缺点，目前相关研究仍在持续更新。

2 超声检查技术

2.1 经颅多普勒声学造影（c-TCD）

c-TCD，也称发泡实验。其原理是经患者肘静脉注入微栓子（已激活），用TCD检测颅内动脉，如心脏存在右向左分流，则TCD检测软件会检测出微栓子信号，从而间接诊断心脏病变。该方法具有安全、方便、无创等特点。

陈敏等人，通过研究比较了TCD与TEE的方法对于PFO筛查的准确率。结果提示在筛查PFO导致隐源性脑卒中的阳性率中TCD与TEE差异不大，对于小分流量的PFO的筛查，TCD有更高敏感性，被认为是筛查PFO的有效方法之一，然而，也有研究提示在显示小分流时，TEE的准确性略高于TCD。

cTCD有其缺点，其间接的测量脑多普勒信号而判断卵圆孔未闭的诊断可能会出现假阳性的情况，因为cTCD虽然能够敏感地探测出右向左分流，但是对于RLS的部位难以区分，所以目前TCD对于RLS来源的鉴别是需要突破的。因此，cTCD检查阳性者还需其他检查来进一步确诊。

2.2 经胸超声心动图声学造影（c-TTE）

c-TTE，将造影剂（手振激活生理盐水）经肘静脉或股静脉注入体内，造影剂经上腔静脉、下腔静脉进入右心房，嘱患者做Valsava动作，则经胸的超声心动图可探及心房的右向左分流。cTTE具有价格便宜、操作简单、特异性高等特点，且不需要经食管插管，降低了患者的痛苦，易于临床推广。

席芬等人对183例PEO分别行cTTE和TTE检查，结果显示cTTE检出率、灵敏度、准确度均高于TTE，差异有统计学意义。PFO右向左分流量的大小与PFO内径呈正相关，与PFO长度不相关。说明cTTE较TTE有更好的诊断效果。

有研究显示，在治疗房间隔缺损和卵圆孔未闭介入封堵中，可TTE引导。何晋等人应用TTE与c-TTE联合技术，筛查隐源性卒中、不明原因晕厥及偏头痛患者中PFO的检出率及经皮介入封堵治疗PFO。结果显示隐源性卒中、不明原因晕厥、偏头痛并发PFO的检出率分别为43.5%、68.0%、47.9%，可通过介入封堵治疗PFO有效预防不明原因性的脑卒中。

2.3 经食管超声心动图声学造影（c-TEE）

c-TEE，将造影剂注入体内后，经食管的超声心动图可清楚探及房间隔的结构，从而直观显示卵圆孔形态和血流动力学改变情况。TEE因能清楚的显示房间隔结构，区分卵圆孔未闭与房间隔缺损，曾被很多临床医生认为是诊断PFO的金标准。

岳庆雄等人对微小PFO伴不明原因脑卒中的45例患者行cTEE检查，研究表明cTEE能清楚显示微小卵圆孔结构及右向左分流。有研究对有脑梗塞病史的80例患者，对其cTEE检查，结果发现合并PFO52例，表明cTEE检查可显示卵圆孔闭合情况。

有研究对180例脑卒中患者分别于静息状态及Valsava动作时行cTEE及cTCD检查，结果静息状态下cTCD的卵圆孔未闭检出率为44.4%，cTEE的检出率为80.6%。Valsava动作下，cTCD的检出率为80.0%，cTEE为94.4%。提示，cTEE对于新发脑卒中患者的卵圆孔未闭检测优于cTCD，Valsava动作有助于提高卵圆孔未闭检出率。但也有研究回顾性分析了明确诊断为PFO的70例患者的cTCD和cTEE检查的影像学资料，显示cTCD对PFO-RLS的检出率高于cTEE，差异有统计学意义，且cTCD对RLS的半定量分级明显高于cTEE。因此，目前对于cTEE和cTCD的准确性尚无明确定论。

对于32例卵圆孔未闭患者，行cTEE与cTTE检查，结果cTTE对卵圆孔未闭的检出率（84.4%）高于cTEE的检出率（56.3%），差异有显著性（P＜0.05）；经cTTE检查时患者的并发症发生率（3.1%）低于cTEE（15.6%），差异有显著性（P＜0.05）。提示cTTE对卵圆孔未闭的诊断价值优于cTEE，具有较高检出率。杨燕等人也进行类似研究发现(1)cTTE对单纯PFO检出率明显高于TEE。(2)cTTE可用于PFO定性及半定量诊断。可见，cTTE的检出率高于cTEE。

有研究联合cTTE和cTTE检查，提示cTTE可以作为筛查PFO的有效方法；在实施介入封堵治疗时，有针对性地采用TEE对PFO的形态学特征进行观察，对指导介入治疗和缩短手术时间具有重要作用。

2.4 心腔内超声（ICE）

ICE，利用血管，将超声导管送入心腔内，可清楚探及心腔内的解剖结构，显示心脏的血流动力信息。由于其超声导管属于一次性耗材，价格昂贵，导致其在临床应用中的推广被限制，因此在PFO诊治过程中，ICE主要用于PFO介入封堵术中的监测与评估。

霍萍等人使用心腔内超声对伴有着卵圆孔未闭的80例偏头痛病患进行介入封堵手术治疗。结果表明经治疗后病患HIT-6水平、偏头痛的发作频率及头痛程度改善明显(P＜0.05)，且临床治疗的有效率较为突出。可见，心腔内超声对需行介入封堵术的患者有着重要意义。

综上所述，PFO是不明原因脑卒中的危险因素，目前研究显示反常栓塞是其主要机制。用于检查的四种超声技术中c-TCD因其间接的探测方法而出现不可避免的假阳性使得它只能用于初步筛查。ICE主要用于介入封堵术。cTEE近几年一直被称为“金标准”，但根据目前研究其准确率不及cTTE，与cTCD的准确率无明确定论。c-TTE简单易行、操作方便且具有较高的准确率。但目前对于c-TTE高于c-TEE的准确性仍需进一步证实。