子宫双切口剖宫产手术救治凶险性前置胎盘的研究进展

卢 西

（广西来宾市人民医院产科，广西 来宾 546100）

1993年，Chattopadhyay等首次提出PPP概念，而当前临床多认为既往有剖宫产史，此次又诊断为前置胎盘，且胎盘附着于原来子宫瘢痕处[1]。同单纯前置胎盘或瘢痕子宫相比较，该类患者出现难治性产后出血、子宫切除与胎盘植入，甚至死亡的风险概率更大。关于该病症的治疗，方法很多，而我院自2019年1月份开始已经开展了8例行子宫双切口剖宫产术治疗PPP，且手术效果均较好，无子宫切除，也未出现大出血等严重手术并发症。故本研究从分析PPP病症诊断与当前治疗手段入手，对子宫双切口剖宫产术治疗法的应用做一综述性分析。

1 凶险性前置胎盘

PPP，指的就是附着于患者子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘现象，伴有或不伴有胎盘植入。同时伴随我国二胎政策的全面开放，PPP病症发病率显著升高，加之患者剖宫产次数的日渐增多，导致PPP合并胎盘植入发病率也越来越高。而关于该病症的发病原因，目前临床仍缺乏统一定论，但普遍认为是因为患者在既往接受剖宫产术后，使之子宫切口部位更容易遭受伤害，这时，若瘢痕愈合效果又不是很理想的时候，就会造成绒毛或是胎盘慢慢侵入到子宫肌层，或是浆膜层中，进而诱发胎盘植入，由此大大增加了其出现子宫瘢痕处开裂的概率，加之因产妇过度滋养组织细胞出现异常侵袭情况，或是蜕膜出现发育不良情况，也极易造成胎盘绒毛及其蜕膜组织自身侵蚀能力失衡，最终诱发PPP[2]。如曾雯琼等[3]就通过研究发现，怀孕次数、流产次数与本次孕周、BMI指数以及胎盘位置，均是诱发PPP病症的高危因素。另外，潘春红等[4]还认为，产妇年龄、既往剖宫产次数也是其出现PPP病症的高危因素。

2 PPP诊断方法

2.1 超声诊断

作为临床一种主要检查手段，其主要是应用灰阶超声对临床PPP患者实施产前检查，该类患者超声表现为：胎盘内有血窦形成且胎盘后间隙无显示。同时，伴随临床超声技术的不断进步，经阴道超声与会阴超声技术在PPP病症诊断方面显著优于腹部超声，有着更高分辨率，能便于超声检查工作人员更好观察到患者胎盘同宫颈内口、膀胱间的关系，从而准确判断出胎盘浸润子宫肌层的情况[5]。另外，三维彩色能量成像技术，作为当前最好的一个影像学检查技术，可多角度观察到PPP患者胎盘同子宫宫壁间的血管情况，有着高达92%的特异度与97%的敏感度。

2.2 MRI诊断

目前，超声诊断因检查费用不高、无创性与可重复性被临床认为是前置胎盘病症诊断的首选办法，但也有研究者提出可应用两步法来提高对疑似胎盘植入患者的临床诊断率，即先使用超声检查，若不明确再进行MRI检查，特别是对子宫后壁形式的前置胎盘伴植入患者，MRI诊断更有优势[6]。同时，对于临床过度肥胖且胎盘附着于其子宫后壁以及多胎孕妇，为提高临床诊断率，一般需在34周时在膀胱充盈的情况下行MRI检查，若检查提示有胎盘侵入到机体子宫肌层或提示胎盘直接侵犯到机体盆腔内组织器官，认为是胎盘植入最直接诊断标准，若T2加权像上提示胎盘内存有低信号带，且内里伴有不均匀信号，出现“帐篷样”膀胱改变以及子宫下段膨出，则是胎盘植入的一个间接表象，需进一步确定[7]。如林程丽[8]就通过回顾性分析30例PPP患者临床资料，发现彩超在胎盘植入诊断中的特异度达91.2%，敏感度则有89.1%，而MRI诊断的敏感度与特异度都为100%。

2.3 膀胱镜检查

该检查方法主要是利用膀胱镜对患者胎盘血管同膀胱间的关系进行直观观察，并通过检查其他累及部位与范围来进行诊断，但是需注意，该检查手段对孕妇膀胱会造成一定伤害，严重时甚至需要切除部分膀胱[9]。

2.4 生化检查

生化检查主要是通过抽取孕妇血清，对血清甲胎蛋白、游离胎儿DNA与肌酸激酶、β-HCG等指标加以测定来有效预测是否存在胎盘植入情况。

3 子宫双切口剖宫产治疗PPP研究进展

对于PPP患者在实施剖宫产手术时的处理措施必须做到个体化，需考虑到胎盘植入问题、宫颈位置是否植入与膀胱位置是否受到影响等因素，进而采取对应治疗手段。故张胜坤等[10]研究就考虑到胎盘植入问题，对PPP合并胎盘植入患者采取了子宫下段部分切除术治疗，结果显示该治疗法同常规治疗法，即“术前髂内动脉球囊预置术+剖宫产术+B-Lynch 缝合或子宫下段“8”字缝合、宫腔填塞、子宫动脉结扎等相比较，可明显减少患者术中的出血量与子宫切除率、住院费用，具有一定优势，但是，该治疗法对患者子宫仍造成一定切除、损伤。

为此，有研究者就提出了“子宫双切口治疗法”，即在患者子宫体部与胎盘边缘上方，最大限度避开胎盘而将子宫壁切开来取出胎儿，此为双切口之一，而后待胎儿娩出之后，若胎盘无法自行剥离，先不予以胎盘人工剥离处理，而是将该子宫切口快速缝合，同时立即阻断盆腔血管，对子宫部分供血加以阻断[11]；接着，将膀胱下推到近子宫内口，在子宫下段位置再行一切口，即双切口之二，将胎盘取出。这时，若发现患者出现子宫下段胎盘呈现穿透性植入情况，可直接把该部分的胎盘植入组织一起同缺损部分的子宫前壁肌层一并切除，最后将该位置的子宫切口缝合。该手术方式，对那些胎盘占据了整个子宫下段前壁，或是子宫下段伴有胎盘植入情况的PPP患者，应用效果更为明显，可明显减少患者术中出血量，因为这些患者若直接进行胎盘“打洞”处理极有可能造成术中大量出血与新生儿的失血性休克[12]。有国外学者表示，“Triple-Pprocedure”（即，术前胎盘定位避开胎盘将胎儿娩出、阻断盆腔血管、胎盘不剥离连同肌层切除后子宫重建）手术治疗法证实了给予PPP患者子宫双切口手术能较好避免患者产后子宫的切除，最大限度保留了子宫。

如游泳等[13]通过回顾性分析医院收治的32例行子宫双切口剖宫产术治疗的PPP患者临床资料，发现所选患者均经超声与MRI检查显示为中央型前置胎盘，且胎盘覆盖了前次剖宫产瘢痕处，同时伴有胎盘植入，故给予这些患者子宫双切口手术治疗，结果显示，术中平均出血量为1900 ml，术后1 d平均出血量为56.5%，仅有1例被给予子宫全切术，无死亡病例，故认为该手术方法作为一种操作简单且更加安全的新型手术方式，能明显减少PPP患者术中出血量与输血量，同时最大限度避免子宫切除，并在保证母胎安全的基础上最大限度保留子宫，整体效果显著。

总的来说，针对临床PPP患者情况采取子宫双切口术式有以下优势：①因患者第一个子宫横切口的位置比较高，故能安全将胎儿娩出，从而大大避免了经胎盘“打洞”而引发的大出血情况；对PPP患者行子宫切口，需尽量减少直接在患者胎盘上进行切口处理，以免因胎盘“打洞”造成血窦开放而大量出血，而且这样还能较好避免伤到胎盘与脐带[14]。假若胎盘面积比较大，无法直接避开，则需尽量选择在接近胎盘边缘位置行切口处理将子宫切开取出胎儿[15-17]；②就PPP手术而言，其重难点就是如何有效处理患者子宫下段与宫颈内的胎盘植入部分剥离面出血问题，针对此，该手术方法就在患者子宫下段的一个较低位置处选择行第二个切口，这样一来，胎盘娩出后就能局部暴露子宫，更方便术者使用局部压迫法缝合或宫腔球囊填塞等各种止血方法，同时还能方便术者更好对患者双侧子宫动脉做上行支结扎处理，大大减少了术中出血量，同时降低了患者子宫切除率[18-20]。而我院近日也成功为1例PPP患者实施子宫双切口剖宫产手术治疗，安全取出宝宝，同时有效避免了产妇产后出血等并发症的发生，术后产妇恢复良好。

4 结 语

综上所述，子宫双切口手术治疗法的应用，能显著降低PPP患者剖宫产术中的出血量，降低了子宫切除率，有效确保了母胎安全，同时保留了产妇的生育能力，整体效果显著，值得临床大力推广应用。但是，也需看到该手术治疗法因对患者子宫创伤比较大，相对增加了其术后感染的风险与今后再次妊娠子宫破裂的风险。所以对该类患者必须强化术中术后抗感染治疗，加之该类手术患者多为高龄产妇且具有多次生育史，故一般建议患者术中同时进行双侧输卵管结扎术或是于术后做好对应避孕措施，以免再次妊娠。总的来说，为最大限度降低临床PPP病症发生率，不仅要选择正确治疗方法，还需采取积极的防范措施，大力倡导自然分娩，减少剖宫产率，同时对于临床有剖宫产史或有子宫手术史的产妇，需提高其产前定期检查意识，并在产前检查中重点检查胚胎着床与胎盘附着位置及其胎盘同子宫切口间的关系，重点警惕PPP病症的发生，以此来相对降低PPP病症发生率，保障母婴安全，改善产妇生活质量。