影响冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后冠脉支架再狭窄相关因素的Logistic回归分析

卢晓操, 王晓琳

(辽宁省丹东市中心医院, 辽宁 丹东 118000)

随着人口老龄化社会的到来和加重，冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)的发病率在近年来呈现逐年增高的趋势，该病已是临床常见的一类心血管疾病，具有高发病率和高死亡率的特点，对人类生命健康造成极大的威胁[1,2]。冠状动脉支架植入术安全性较高，手术创伤较小，可促进患者术后恢复，可取得良好的的治疗效果，因此在CHD的临床应用中起到重要作用[3]。有研究表明，CHD患者支架植入术后容易出现冠状动脉支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)，其发生率为5%～30%，对患者的治疗效果及预后状况造成极大的影响。直至目前，有关支架植入术后冠状动脉ISR的具体发生机制仍未完全明确。为此，本研究通过收集本院收治的105例行支架植入术的CHD患者的临床资料，开展回顾性研究，探究影响患者术后冠状动脉ISR的相关因素，旨在为临床及时预防和处理提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析本院2016年6月至2018年6月105例行支架植入术的CHD患者的临床资料，纳入标准:①冠状动脉造影提示存在明确冠状动脉病变，具备支架植入术的适应证；②存在心绞痛的明确表现，伴或不伴心电图T波改变或ST段压低；③具备完整的临床资料。排除标准:①伴有严重血液系统疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤或精神性疾病等；②伴有严重肝肾功能不全、脑梗死、消化道出血或脑出血等；③近期伴有活动出血等。

1.2方法:收集105例CHD患者的临床资料，记录患者性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、是否伴有CHD家族史、糖尿病史、高血压史、吸烟史、饮酒史、血清低密度脂蛋白-胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)浓度、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、是否停用阿司匹林、应用他汀类药物剂量情况等信息。记录患者冠状动脉造影检查和介入结果，包括支架植入数、支架长度、支架直径、是否伴有串联支架等。

1.3判定标准:冠状动脉ISR定义为冠状动脉支架植入术后行冠状动脉造影检查可见支架两边缘5mm或支架内血管内径狭窄≥50%管腔面积[4]。

2 结 果

2.1支架植入术后冠状动脉ISR的发生情况:105例CHD患者中，19例术后发生ISR，发生率为18.10%。根据术后是否发生ISR进行分组，结果显示，ISR组与无ISR组临床基线资料的比较，并无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较

2.2支架植入术后冠状动脉ISR发生的单因素分析:经单因素分析结果发现，伴有CHD家族史、糖尿病史、高血压史、吸烟史、支架≥3枚、支架长度≥30mm、支架直径<3.00mm、伴有串联支架、LDL-C≥3.37mmoL/L、常规剂量应用他汀类药物、停用阿司匹林者ISR发生率较无CHD家族史、无糖尿病史、无高血压史、无吸烟史、支架<3枚、支架长度<30mm、支架直径≥3.00mm、无串联支架、LDL-C<3.37mmoL/L、大剂量应用他汀类药物、未停用阿司匹林者明显增高(P<0.05)，而饮酒史、支架植入部位及LVEF在ISR组与无ISR组中的比较，并无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 支架植入术后冠状动脉ISR发生的单因素分析n(%)

注:与无ISR组比较,*P<0.05

2.3支架植入术后冠状动脉ISR发生的多因素分析:设定自变量为单因素分析结果中P<0.05的变量，经多因素Logistic回归分析结果发现，伴有CHD家族史、糖尿病史、高血压史、吸烟史、支架≥3枚、支架长度≥30mm、支架直径<3.00mm、伴有串联支架、LDL-C≥3.37mmoL/L、常规剂量应用他汀类药物、停用阿司匹林是CHD患者支架植入术后发生冠状动脉ISR的独立危险因素(P<0.05)，见表3、表4。

表3 变量赋值

表4 支架植入术后冠状动脉ISR发生的多因素分析

3 讨 论

支架植入术后ISR的发生是一个复杂的病理过程，且已有研究表明，支架植入术后冠状动脉ISR的发生与多方面有关，如炎症反应、血管重塑、血管弹性回缩、平滑肌细胞增生和迁移、血栓形成、细胞外基质聚集等[5]。此外，有研究认为，冠状动脉ISR的发生并不会导致严重后果，患者的临床表现较稳定，且经二次冠状动脉介入治疗后，可取得良好的临床疗效；但随着近年来冠状动脉介入在临床中的进一步发展，行支架植入术的病例数逐年增多，而术后ISR引起的急性心肌梗死或猝死事件亦随之增多，因此应引起临床工作者的关注和重视[6]。此外，相比裸金属支架，药物洗脱支架可有效减少ISR的发生，但药物洗脱支架仍存在5%～20%的ISR发生率，且可能存在晚期支架内血栓形成等后果。

本研究发现，105例CHD患者中19例术后发生ISR，发生率为18.10%。ISR的发生可能会引起严重心血管事件，因此应引起临床工作者的足够重视，以尽可能减少冠状动脉ISR的发生。有研究表明，代谢因素(伴糖尿病等)、遗传因素、不良生活习惯(伴吸烟史等)、支架相关因素(支架植入数、长度、直径等)等均是ISR发生的主要影响因素[7]。本研究经单因素分析结果发现，伴有CHD家族史、糖尿病史、高血压史、吸烟史、支架≥3枚、支架长度≥30mm、支架直径<3.00mm、伴有串联支架、LDL-C≥3.37mmoL/L、常规剂量应用他汀类药物、停用阿司匹林者ISR发生率较无CHD家族史、无糖尿病史、无高血压史、无吸烟史、支架<3枚、支架长度<30mm、支架直径≥3.00mm、无串联支架、LDL-C<3.37mmoL/L、大剂量应用他汀类药物、未停用阿司匹林者明显增高。此外，本研究进一步经多因素Logistic回归分析，结果发现:伴有CHD家族史、糖尿病史、高血压史、吸烟史、支架≥3枚、支架长度≥30mm、支架直径<3.00mm、伴有串联支架、LDL-C≥3.37mmoL/L、常规剂量应用他汀类药物、停用阿司匹林是CHD患者支架植入术后发生冠状动脉ISR的独立危险因素。

其中，①CHD家族史:伴有CHD家族史的患者出现血栓形成的几率高于无CHD家族史的患者，究其原因可能与免疫因素、遗传因素有关[8]。因此，临床上对伴有CHD家族史的患者更应警惕血栓形成的风险性，及时、合理应用药物进行干预。②糖尿病史:机体代谢异常是引起冠状动脉血管内皮损伤的一种主要因素。伴有糖尿病史的CHD患者容易发生ISR的原因可能与胰岛素平滑肌细胞增殖和迁移的作用密切相关，并且凝血系统与抗凝血系统失衡，机体内皮细胞舒张和收缩功能减弱等，均可能导致患者支架植入术后发生ISR。③高血压史:高血压的发生可导致冠状动脉内皮损伤进一步加重，在收缩压每升高10mmHg时，发生ISR的几率可升高约20%，部分行支架植入术的CHD患者伴有高血压史，而相比血压正常者，高血压者出现冠状动脉粥样硬化的几率升高2～5倍。④吸烟史:有研究报道，伴有吸烟史的人群患CHD和支架植入术后发生ISR的几率较无吸烟史者高出1～2倍[9]，吸烟既可引起冠状动脉痉挛，亦会引起血管内皮细胞损伤，导致动脉粥样硬化，促使血小板粘附，导致纤维蛋白原水平增高，可进一步导致血栓形成，使得CHD患者远期病死的风险性增高[10]。⑤支架≥3枚、支架长度≥30mm、支架直径<3.00mm、伴有串联支架:本研究结果表明，支架植入数、支架长度≥、支架直径及是否伴有串联支架等有关支架植入的情况是CHD患者支架植入术后ISR发生的可预测因素。支架植入患者体内均可导致不同程度的炎症反应，诱导内皮增生，因此临床中在保证解决冠状动脉主要狭窄处的情况下，尽可能选用长度小、直径大的支架，且尽可能不串联支架。⑥LDL-C≥3.37mmoL/L:LDL-C对动脉内皮具有较强的破坏性，若血清LDL-C浓度过度增高，则容易使之附着于动脉内皮下，进而破坏动脉内皮结构及其功能。此外，LDL-C过度增高可加重内皮的炎症反应，而后者是引起动脉粥样硬化的主要影响因素。⑦常规剂量应用他汀类药物:他汀类药物既能有效降低LDL-C浓度，亦能稳定斑块、有效逆转斑块形成、改善炎症反应，因此对改善CHD患者的预后状况具有重要的作用。有选择性地应用大剂量的他汀类药物可促使血药浓度增加，对减少ISR的发生具有重要意义。但需要指出的是，在临床中大剂量服用他汀类药物时，应时刻警惕其可能引起的肝功能损害、肌肉疼痛等不良反应。⑧停用阿司匹林:已有研究表明，相比无ISR发生的患者，ISR患者停用阿司匹林或不规律服药的比例较高。及时、有效的抗栓治疗对CHD患者而言具有重要的意义。对伴有缺血风险的患者，应适当增加抗栓时间以尽可能降低术后ISR的发生。

综上所述，临床上存在着多种影响CHD患者支架植入术后ISR发生的影响因素，因此临床中应合理评估各项影响因素，并结合患者基础疾病和冠状动脉造影结果，及时、重点对因处理可能出现ISR的患者，必要时应用CHD二级预防药物进行强化治疗以尽最大程度改善患者的预后状况。