中西医结合治疗胫骨近端陈旧性骨不连1 例

王子恒，谷福顺，王爱国

1 资料与方法

患者男性，53 岁，主因“左小腿肿痛、畸形、活动受限20 年”入院。影像学诊断为左胫骨近端陈旧性骨折。查体：左膝关节屈曲变形，活动受限，活动度10°～120°，原伤口处隆起约2～3 cm，无明显压痛。既往慢性阻塞性肺病史40 年，糖尿病史10 年，高血压病史1 年。吸烟史10 余年，无酗酒史。辅助检查：糖化血红蛋白9%，白细胞计数12×109/L，中性粒细胞计数9×109/L，尿糖4+，尿蛋白3+，尿蛋白定量120 mg/24 h，降钙素原（PCT）0.8 μg/L。经入院一周积极治疗，稳定血压，密切监测及调控血糖，改善心肺功能，相关指标大致稳定。术前3D 打印畸形部位，详细制定手术计划。患者术中取仰卧位，患肢垫高，常规消毒铺单，沿右侧髂骨嵴走行切开皮肤，长约5 cm，切开皮下组织、筋膜达到髂骨表面，于髂骨嵴上保留长方形皮质骨一块，翻起该皮质骨，骨凿于该骨下方取长方形髂骨一块，冲洗伤口，骨钻于上方皮质骨和髂骨嵴分别钻孔两处，将筋膜及保留的骨皮质以可吸收线原位缝合，逐层缝合伤口，纱布外敷。于胫骨外侧沿胫骨走行纵向逐层切开皮肤，暴露畸形不连的骨折端，内侧同样操作暴露骨折端。沿畸形不连骨折端剥离筋膜，髌韧带，予克氏针沿畸形骨痂生长方向约倾斜45°斜行钻孔用以导向去除骨痂，用骨凿沿胫骨内外侧骨折线凿断骨痂，操作中骨折线内发现2 块明显畸形横向生长皮质骨，大小分别约1.5 cm×1 cm、1.5 cm×2 cm，留取凿下骨痂及皮质骨备用植骨。胫骨近端可动，牵引下肢，恢复胫骨近端力线，将髂骨用骨钳咬碎，于骨折端内侧用以髓内植骨，将凿取的骨痂及皮质骨外侧填充用以骨折端及髓外植骨，予胫骨内侧放置“T”型解剖板，同时观察骨折远端位置，近端力线对位尚可后先后钻入锁定螺钉8 枚，透视满意，冲洗后逐层缝合伤口，置引流条后纱布外敷。术后患者眼睑淡白，口唇苍白，精神萎靡，考虑术中出血较多，予苯海拉明100 mL 肌肉注射抗过敏治疗，半小时后AB 型悬浮红细胞400 mL 静脉输注。术后1 d，患者伤口渗血，左膝部疼痛剧烈，化验回报：餐前血糖：3.5～7.4 mmol/L，餐后血糖：4.2～15.4 mmol/L，血糖控制不佳。内分泌科会诊调整用药：门冬胰岛素30注射液早20 IU皮下注射，早餐停用瑞格列奈。术后3 d 伤口仍少量渗血，晨起危急值回报纤维蛋白原8.15 g/L，查双下肢无明显肿胀，足背动脉可及。查下肢静脉彩超未见明显异常。西药予依诺肝素注射液0.6 mL 皮下注射，防止下肢血栓形成。患者术后咳嗽咳痰，时有喘憋，查心电图：窦性心律，HR：102 次/min，ST 段缺血性改变。实验室检查：白细胞14×109/L，血沉 30 mm/hr，D二聚体3000+。呼吸科会诊，西医诊断为慢性阻塞性肺病急性加重，西药改用抗生素哌拉西林20 mg结合二羟丙茶碱50 mg 静脉输注化痰定喘对症治疗。3 d 后患者自诉喘憋明显减轻，改用中药补肾活血汤加减。处方：熟地黄30 g，续断20 g，骨碎补15 g，枸杞子15 g，山茱肉10 g，牡丹皮10 g，杜仲10 g，川芎10 g，红花15 g，白芍10 g，土鳖虫6 g，甘草10 g，1 剂/d，用清水文火煎至500 mL，分早晚两次服用。后患者病情逐渐平稳出院。

2 结果

患者出院后1 个半月复查X 线片示骨折断端愈合良好，有连续骨痂通过，偶有慢性疼痛，左下肢力线恢复，双下肢基本等长，患者可在助行器辅助下行走。5 个月复查骨折断端骨痂较前增多，左下肢基本无疼痛，患者扶拐可独立行走，日常生活活动满意。

图1 术前X 线片

图2 术后5 个月X 线片

3 讨论

骨不连是骨折后的严重并发症之一，对于骨不连国内一般定义为骨折后6 个月骨折仍未愈合，并在连续3 月的影像学诊断中断端骨痂未见进一步生长。其中胫骨骨折后不愈合或畸形愈合占全部骨不连的2%～12%[1]。影响骨折愈合的危险因素通常可以分为局部致伤因素与自身内在因素[2]。本例患者早期行保守治疗，在解剖学方面，胫骨前内侧缺乏肌肉覆盖，血供较差，同时骨折后下肢轴线关系改变，因缺乏坚强的内固定， 骨折断端常受到旋转、剪切等不利于骨折愈合的应力，从而使局部血管的重建和软组织愈合受到破坏，使骨折的愈合迟缓。而糖尿病作为骨折不连的高危因素在产生血管、神经病变的同时，对骨代谢同样产生不良影响，例如对骨痂形成及改建塑形的进程减缓，使成骨细胞分化受阻，同时增强破骨细胞活性，干扰骨折早期愈合等[3]。有研究显示糖化血红蛋白水平＞7%与骨愈合并发症之间有着显著联系[4]。骨不连在治疗上应将保证断端的血供充分和坚强固定作为首要目标[5]。其中胫骨髓内钉在闭合性、稳定型胫骨骨折中作为常用的治疗方法，既可保证静力交锁钉坚强髓内固定，又可在断端增加微动力，且无应力遮挡效应，手术创伤小，扩髓植骨可避免取髂骨后带来的并发症[6]。但对于长期骨不连导致畸形愈合的患者，断端骨痂清除不充分可能仍会导致截骨部分骨延迟愈合，乃至再发骨不连。并有过早活动带来的断钉风险。而外固定架技术对患者外部损伤最小，现代Taylor 氏支架可在计算机力线模拟中下逐渐调整方案，使骨折复位及畸形矫正更精确完美[7]。但本例骨折断端缺损较大，植骨不充分同样存在断端不愈合风险，且外架技术钉道感染率发生较高，加之患者糖尿病日久，由于断端直通髓腔，一旦感染极易造成慢性骨髓炎等严重并发症[8]。近些年伴随外固定支架技术也涌现了诸如骨膜诱导再生与骨搬移等新兴技术，为骨不连的治疗带来了新的治疗思路。本例患者选择使用钢板内固定治疗胫骨陈旧性骨折可使骨折断端相对稳定固定，在植骨时能方便地使用髓内植骨、骨折端植骨和髓外植骨。植骨时采用自体髂骨仍是目前临床首选。本文采用的取髂骨法不会出现伤口愈合后患处凹陷，从而在生活中带来不便[9]。且由于自身髂骨血运丰富，置于髓内植骨有利于中心快速生长，较坚强的骨痂及皮质骨用以外周植骨加强断端稳定性。充分植骨有利于断端愈合，尽早进行功能锻炼，动静结合有效促进早日康复。

骨不连或畸形愈合在中医学属于“骨萎”范畴，后期多发展为“骨痹”。中医认为骨折后气血不通，筋脉阻滞，瘀血内结。同时该患者肝肾亏虚，正气不足则气血生化乏源，瘀血不得排解，久之则骨髓不充，愈合迟缓。中医体质学说认为血瘀、气虚是引发骨折延缓愈合或骨不连的本质特征。血瘀体质的病人多有情志不畅或寒邪内侵，由于骨折愈合需经历淤去、新生、骨合的过程，旧血不去则新血不生，血不生则骨不合。而气虚体质的特征为中气不足，脏腑虚弱，先天之元气与后天脾胃水谷之气亏损，元气不足则百病生，脾胃为气血生化之源，正如《素问.太阴阳明论》云：四肢不得禀水谷气，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉，无气以生，故不用焉。同时肾与骨的关系最为密切，《素问·痿论》有：“肾主身之骨髓[10]”。清唐宗海的《中两汇通医经精义》则有：“骨内有髓、骨者髓所生…肾藏精，精生髓，故骨者，肾之所合也。”所以肾精充足，骨髓充盈，骨骼才会强壮。本例患者治疗以活血祛瘀，益肾强骨为主，方用补肾活血汤加减，本方取自《伤科大成》，方中熟地黄、山萸肉、枸杞子补肝肾真阴，骨碎补、杜仲补肾强骨，川芎为血中气药，善通达气血配以红花活血止痛，土鳖虫破血逐淤，白芍养血敛阴，牡丹皮凉血化瘀，甘草则调和诸药。诸药合用一为补益肝肾，益精填髓，《金匮要略》云:“肢体损则气血伤内，营卫难贯则脏腑不和”，所以脏腑相合，气血充盈则筋骨强健。二为活血祛瘀与养血补血合用，既使旧血通行，瘀结消散，又使新血可生，血脉通畅。现代药理学研究也表明补肾活血汤可以增加骨髓间充质干细胞的碱性磷酸酶活性，从而影响其分化为成骨细胞[11]。