软镜与微创经皮肾镜治疗1～2 cm 肾结石的疗效观察

金敬苗，韦 巍，麦 源，钟羽翔，黄剑华，赵朋朋，林富祥，徐战平

随着人们健康意识的提高，定期体检成为很多人的生活习惯。这使得铸型肾结石、复杂性肾结石正变得少见，中小型肾结石发病率逐渐升高。目前治疗中小型肾结石主要的微创治疗方法包括体外冲击波碎石（extracorporealshock-wavelithotripsy，ESWL）、微创经皮肾镜碎石取石术（minimally invasive percutaneousnephro1ithotomy，mPCNL）及输尿管软镜碎石取石术（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）等。微创腔镜技术成熟之前，ESWL 以其创伤小，操作简便，是小于2 cm 的肾结石首选治疗方法，但由于近50%的残石率[1]，现逐渐被更高效的mPCNL[2-3]及有较高结石清除率和更低并发症的FURL[4-5]所取代。由于早期超声设备的清晰度不够高，mPCNL 一度被认为是一种危险性较高的术式，术中误伤胸膜导致气胸、盏颈撕裂出血、术后感染甚至脓毒症的现象时有发生[6-7]。近年来由于技术的进步，特别是配合更高分辨率的超声及高效的激光碎石设备，使得mPCNL 手术碎石更高效，更安全。由于设备的限制，FURL 以前只被认为是治疗小于1.5 cm 肾结石的首选术式，随着结石的增大，残石率会显著上升，但随着工艺的不断改进，其适应证也明显扩大。本研究观察输尿管软镜碎石术与mPCNL 治疗1～2 cm 肾结石的差别，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年1 月—2018 年8 月我院收治的肾结石大小为1～2 cm 的患者120 例，其中57 例行输尿管软镜碎石术（软镜组），63 例行mPCNL（MPCNL 组）。软镜组男28 例，女29 例；年龄27～60岁，平均43.5岁；左侧30例，右侧27例。MPCNL 组男30 例，女33 例；年龄28～62 岁，平均45.8 岁；左侧31 例，右侧32 例。两组一般资料差异无统计学意义。病例纳入标准：肾结石直径1～2 cm，符合微创手术指征，术前无严重心肺疾病、无凝血异常、无肝、肾功能异常及电解质紊乱等手术禁忌证。排除标准：先天性肾盂输尿管移行部狭窄，全铸型结石，完全鹿角型结石，双侧肾结石同时需处理者。

1.2 方法

1.2.1 软镜组 术前所有患者均已留置F6 的D-J管2 周，采用插管全麻，取截石位，用WOLF 输尿管硬镜镜检患侧输尿管，先拔出D-J 管，借助F3 导管上镜至肾盂，退出导管，置入斑马导丝，一般使用 F12/14COOK 输尿管导引鞘，镜检如果发现输尿管管腔较粗时也可应用F14/16 输尿管导引鞘，只要输尿管导引鞘能通过输尿管膀胱狭窄处，当置鞘遇到较大阻力时就停止上鞘，不要求导引鞘一定达到肾盂输尿管连接部，这可防止和避免输尿管损伤。用STORZ 纤维输尿管软镜，下盏结石凭借软镜较好的操控性和弯曲性，找到结石后，要尽可能用套石网篮把结石移至肾中、上盏（较大结石可钬激光击碎结石或激光插入结石后再缓慢调节手柄，进行移位），以利于碎石和取石。对于肾下盏与输尿管夹角较小时，可通过助手向外上推患肾下极以增大夹角，增加取石成功率，如果夹角小30°时尽可能不采用输尿管软镜碎石取石术。用普东光电钬激光200 μm光纤碎石，能量参数（0.8～1.0）J×20 Hz，水泵机持续泵水，注意控制冲水压力，碎石尽可能粉末化，对于＞2 mm 的结石以COOK 套石网篮套出，术后输尿管内一般留置D-J 管一根，1 个月后门诊拔D-J 管。

1.2.2 mPCNL 组 患者同样采用插管全麻的麻醉方式，取截石位，先患侧输尿管逆行置管（F6 输尿管导管）。再改健侧卧位，人字位升高腰桥，垫腋枕，日立二郎神B 超机定位，18 G 穿刺针于患侧11 肋间肩胛线及腋后线间穿刺成功进入目标盏，顺穿刺孔用尖刀垂直皮肤切开，宽约0.5 cm（有一定宽度便于后期穿刺扩张时能感受到落空感，防止穿刺太深，伤及重要血管），深约1.5 cm 切口，置入斑马导丝采用筋膜扩张器自F10-F16 扩张，由小到大，由浅入深，缓慢进鞘，当感觉有落空感时，表明筋膜扩张器进入目标盏或肾盂，输尿管硬镜下边看边进，插入F18 可剥鞘进入肾集合系统，找到结石，以普东光电钬激光逐渐击碎结石，能量参数（2.2～2.5）J×20 Hz，边击碎结石边将结石冲出，注意控制水压，观察剥皮鞘的出水情况，避免肾盂压力过高，同时观察出血情况，若术中出现严重出血，需及时终止手术。术后留置D-J管及F14 肾造瘘管。术后5～7 d 复查KUB 平片，拔出肾造瘘管后出院，1 个月后门诊拔D-J 管。

1.2.3 评价方法及标准 对比两组患者在年龄、性别、结石大小、平均手术时间、术后血红蛋白下降情况、结石清除率、并发症、术后疼痛程度、平均住院时间、满意度的差异。手术时间的计算标准：纤维输尿管软镜组是以消毒铺巾起到碎石完成后留置导尿结束，经皮肾镜组以消毒铺巾开始到碎石取石完成留置肾造瘘管结束。术中出血量计算标准：两组的术后血红蛋白下降情况通过两组患者手术前后血红蛋白改变来估计。结石清除率比较标准：两组患者术后1 个月拔出内支架时复查B 超，无结石残留为完全清除，B 报告结石＞0.4 cm 为结石残留，比较两组患者结石完全清除的百分率。并发症发生率计算标准：记录两组患者术后有无发热，出血，严重感染等情况，分别计算百分率。术后疼痛程度评分标准：利用格拉斯评分对两组患者术后疼痛情况进行评估。观察术后舒适满意度计分情况：0 分为非常舒适满意、1 分为基本舒适满意、2 分为不舒适、3 分为非常不舒适，分数越少患者越舒适满意。满意度评分：根据我院制定的出院患者满意度质量评价标准对患者进行评价，满意度分为满意、比较满意、不满意三个等级，满意＞90 分，比较满意70～90 分，不满意＜70 分。

1.3 统计学方法 使用SPSS20.0 统计学软件进行处理。计量资料用均数±标准差表示，组间比较用t检验；计数资料用例（%）表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

软 镜 组：手 术 时 间45～70 min， 平 均（50.58±12.36）min；术中出血约5～15 mL，平均（8.4±2.3）mL；住院时间3～4 d，平均（3.1±0.8）d。3 例下盏残余结石，因肾盂肾下盏夹角偏小，只进行部分碎石，2 例因下盏低位狭长盏颈（＞10 mm），改为mPCNL 术碎石。总结石清除率为91.23%（52/57），2 例术后出现中度发热，均经抗感染、物理降温，输液，营养支持等治疗后感染得到控制，无输尿管损伤，脓毒症休克等严重并发症。

MPCNL 组：手 术 时 间50～75 min， 平 均（54.38±10.28）min；术中出血约60～90 mL，平均（77.8±5.9）mL；住 院 时 间9～14 d，平 均（11.7±2.8）d，4 例因术中发现角度较大的上盏结石，无法进入碎石视野，出现残余结石，术后经体外冲击波碎石成后功排出，一次性结石清除率为93.65%（59/63）。术后有2 例出现血红蛋白明显下降，采取夹闭肾造瘘管，输血、绝对卧床、输注止血药物等治疗后治愈，无需要行血管栓塞病例。2 例术后出现发热，其中1 例术后出现脓毒症休克，心率130 次/min，血压60/40 mmHg，经及时改用亚胺培南抗感染、补液，应用血管活性药维持血压和保持呼吸通畅等治疗后好转。

两组的手术时间和结石清除率差异无统计学意义（P＞0.05）；MPCNL 组的术中出血量和住院时间高于软镜组，术后疼痛程度强于软镜组，患者满意度低于软镜组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1～表3。输尿管软镜具有创伤小，能够减少出血、缩短住院天数，术后患者疼痛程度小，满意度高的优势。

表1 两组患者治疗结果比较

表2 两组患者术后疼痛程度比较

表3 两组患者术后满意度比较

3 讨论

泌尿系结石是临床上十分常见的疾病，在世界各地，其发病率（2%～20%）因种族、性别、年龄、地域，生活习惯的不同而相差很大。研究发现，泌尿系结石的发病率近年来呈现逐渐上升的趋势[8-9]。在我国，泌尿系结石的发病率为1%～10%，南北差异很大，主要以南方及沿海地带高发，其中约1/4 的患者需住院治疗，这部分患者中，10年的复发率约50%[10]，泌尿系结石可位于肾、输尿管、膀胱等尿路的任何部位，以肾结石较多见，约占40%～50%[11]。经皮肾镜取石术（PCNL）理论上可处理肾多发结石，铸型结石，鹿角形结石，经开放手术复发性结石，体外冲击波碎石（ESWL）术后石街或肾内残留结石，L4 以上输尿管结石，尤其对于大于2 cm 的肾结石，是最新版欧洲泌尿外科指南的首选推荐方案[12]。微创经皮肾镜取石术（mPCNL）是对PCNL 的改进，与PCNL 相比，mPCNL 创伤更小，出血更少，手术安全性更高[13]，近些年国内大量的临床研究发现，在处理小于2 cm 的肾结石方面，由于碎石时间短，术中出血少，mPCNL 安全性显著提高[14]。但是，在患者术后满意度方面，由于mPCNL 手术中需要特殊体位(俯卧位，侧卧位，斜仰卧位等)，对患者呼吸循环带来影响，在行肾脏穿刺、扩张建立通道和碎石、取石的过程中可能出现出血、胸膜、腹膜、邻近腹腔脏器（肠管、肝脾）损伤等并发症[15]，术后需留置肾造瘘管及尿管，且时间较长，给患者的下床活动带来不便，并且，有些复杂肾结石往往合并感染、术中大量的液体冲洗使肾盂压力升高等特点更容易发生血行感染等严重并发症[16]，相关并发症会直接导致住院时间延长，费用显著上升，这些因素使患者的满意度相对较低。近年来，随着输尿管软镜技术及相关辅助设备（高功率激光及高分辨率彩超等）的快速发展，软镜碎石在泌尿外科中的重要地位正日渐显现。它利用泌尿外科“自然通道”的优势已广泛应用于肾结石的治疗，联合超细，柔韧性好的200 μm 钬激光光纤碎石治疗，更具无创、安全、有效、可重复治疗的优点，使得以往相对棘手的肾结石如肾结石合并脊柱侧弯、孤立肾、马蹄肾、极度肥胖、妊娠等复杂情况变得更容易处理。另外，对于部分输尿管上段结石（ESWL 和URL 失败）[17-19]及肾下盏结石的患者，其良好的弯曲性并且较小的管径，视野清晰，使其能够方便的到达各盏碎石，近几年来在临床上已得到了较广泛的应用[20]，对于出血风险较高，既往有肾脏开放手术史或肾内解剖结构复杂者，软镜碎石更加安全，手术成功率高，创伤小、出血少、留置尿管及术后住院时间缩短[21]。临床研究发现，软镜碎石随着肾结石的增大而残石率显著升高，并发症也相对升高，但对于小于2 cm 肾结石患者，该术式是安全、有效的[22-23]。本研究观察到在治疗1～2 cm 肾结石时，输尿管软镜治疗组患者和mPCNL 术治疗组患者，手术时间、术后残石率、并发症发生率等手术效果上并无统计学差异，说明两种手术有相似手术效果，均安全、有效。Chung 等[24]亦报告输尿管软镜术和mPCNL 术治疗2 cm 以下肾结石患者有着相似清石率。mPCNL 组患者住院时间较长多是因为该术式术后需要留置肾造瘘管，患者术后疼痛不适，恢复慢，且个别患者会出现出造瘘口感染等情况，因此住院时间较长。软镜组较mPCNL 组出血更少，两组的平均出血量分别为（8.4±2.3）mL、（77.8±5.9）mL，差异有统计学意义（P＜0.05），软镜组在术中出血量方面的优势在于无需肾穿刺，经过自然通道进入肾盂、肾盏，最大限度的降低对肾脏的损伤，从而明显减少术中出血，使患者住院时间短；且术中患者取全麻、截石位，无需术中改变体位，术后痛苦小，患者下床活动早，恢复快，几乎感觉不到疼痛，多数患者术后第一天即可拔除尿管出院，患者满意度高。从疼痛程度和满意度差别看，软镜组患者明显优于mPCNL 组，说明由于输尿管软镜碎石术无伤口，创伤小、疼痛感较轻，患者精神和肉体上更愉快舒适，患者更满意更易接受，恢复更快，因此住院时间显著缩短。

综上所述，对于大小在1～2 cm 的肾结石，输尿管软镜碎石术和mPCNL 术有相似的手术时间、术后结石清除率、并发症发生率，但输尿管软镜组患者出血更少，住院时间更短，术后疼痛程度更轻，满意度更高，可以考虑作为首先选择。