中西医结合治疗在踝关节骨折中的疗效观察

贾忠宝，崔 纳，郎 林，王计辰

踝关节骨折是临床最常见的关节内骨折，占到全部骨折的3.9%左右。后踝位于胫腓骨远端，对于维持下胫腓韧带的张力和胫腓联合的稳定发挥重要作用[1-4]；临床中发现，发生后踝骨折后，往往伴随着内外踝的骨折。这种骨折发生后多有踝关节不稳，如不积极处理，可能会引起后期的创伤性关节炎。所以临床中需要恢复后踝的解剖复位，同时根据中医对于骨折治疗基于“淤去、新生、骨合”的指导思想，早期中医中药治疗不仅降低骨折对组织创伤引起的炎性反应，改善局部血液循环，而且能够缓解肿痛，有利于恢复踝关节功能，以降低远期创伤性关节炎的发生。后踝骨折块影响踝关节面的25%～33%是传统的手术指征[5]。后踝骨折常采用切开复位内固定，而闭合复位内固定也取到了较好临床效果[6-7]。祖国医学认为，骨折属于中医骨伤“骨伤”范畴，骨折内固定术后早期筋脉受损、血溢脉外、阻滞经络，血瘀则气滞，气滞则局部肿胀。这也充分反映出“气伤痛、行伤肿”之中医理论，故以活血化瘀、消肿止痛、祛瘀生新为治疗大法，有利于骨折的愈合，其中医中药越来越多的应用于骨折临床治疗中。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院骨科2014 年2 月—2015 年10 月行手术治疗的合并后踝骨折的踝关节骨折患者40 例。纳入标准：（1）经影像学检查确诊踝关节内或/和外踝骨折合并后踝骨折。（2）无骨折手术及中医用药禁忌，具备手术指征者。排除标准：（1）踝关节严重创伤病史；（2）既往有累及踝关节的痛风、类风湿关节炎病史；（3）踝关节开放伤及全身多发伤；（4）无法按时口服中药；（5）踝关节严重开放伤，污染严重或受伤时间较长，无法一期行内固定治疗。患者入院到手术治疗时间为2～7 d，平均手术时间（3.4±0.5）d。40 例中经后外侧入路切开复位空心钉内固定23 例（切开复位组），闭合复位空心钉内固定联合中药治疗17 例（闭合复位联合中药组）。

1.2 手术治疗方法

1.2.1 术前处理 完善踝关节正侧位X 线片及踝关节CT 平扫加重建，如有韧带断裂行踝关节核磁检查协助诊断。早期踝关节石膏托固定，抬高患肢，待踝关节消肿后行内固定手术。

1.2.2 手术方法 两组患者均采用硬膜外麻醉，患肢均上止血带，取仰卧位。选择踝关节后外侧切口固定外踝及后踝。取外踝与跟腱之间中点处作纵行切口，逐层切开分离，注意保护腓肠神经及小隐静脉。从外踝后侧分开部分腓骨短肌，即可见外踝骨折。取腓骨短肌及踇长屈肌间隙，将腓骨短肌向外牵拉，将踇长屈肌向内上侧牵拉，即可显露后踝骨折。先行外踝固定，复位后采用腓骨远端外侧或后侧解剖钢板，一般旋后外旋型钢板置于后侧，旋前外旋型钢板置于外侧。外踝骨折复位后，韧带牵拉可使后踝骨折部分复位。切开复位组切开后关节囊后撬拨纠正塌陷的关节面，复位后踝，如后踝骨折块较小，可从后向前拧入数枚3.5 mm 或4.5 mm 枚空心螺钉固定，位置应尽量远离胫骨后沟。后踝骨折块较大，先用空心拉力螺钉在远端加压固定，再用钢板于近侧作防滑支撑。最后行内踝固定。做内侧切口，显露并清理骨折断端，复位后用2 枚空心螺钉固定。如有下胫腓联合损伤且术中应力实验阳性，可在踝关节处于中立位时，由后向前拧入1～2 枚皮质骨螺钉，距离胫距关节面2～5 cm，拧透三层皮质固定[8]。闭合复位组循相同方法行外踝骨折固定后，使踝关节保持背伸，前向牵引，在C 型臂透视下复位后踝骨折，骨折复位满意后先用2 枚克氏针临时固定，再沿克氏针处切开皮肤0.5 cm 并扩孔，经导针拧入直径3.5 mm 的空心钉。最后行内踝固定及下胫腓韧带的处理。

1.2.3 中药治疗 采用独活寄生汤加减:独活10 g，桑寄生15 g，秦艽10 g，防风10 g，当归10 g，川芎9 g，制乳香10 g，制没药10 g，川牛膝10 g，白芍15 g，丹参20 g，杜仲10 g，茯苓12 g。1 剂/d，水煎分早晚2 次服。5 剂为1 疗程，连续1～2 个疗程。

1.2.4 术后处理 两组患者术后均抬高患肢，伤口冷敷24 h，预防性使用抗生素。术后第2 天开始闭合复位组口服中药治疗。术后行踝关节正侧位X 线片了解复位及内固定物情况。鼓励足趾屈伸活动，待踝部肿胀减轻后行踝关节屈伸活动。术后1 个月逐步行患肢部分负重行走，术后3 个月根据骨折愈合情况考虑完全负重行走。术后定期随访摄片，了解内固定位置及骨折愈合情况，并指导患者进行康复训练。

1.2.5 评价指标 观察两组患者手术时间、术后非负重时间、骨折愈合时间及患者手术并发症。两组患者随访12～16 个月，平均（13.5±1.1）个月。根据Olerud-Molander 踝关节评分系统对两组患者术后12 个月的踝关节功能进行评分。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，正态计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后观察指标比较 切开复位组较闭合复位中药组的手术时间、骨折愈合时间均明显延长，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。两组患者术后非负重时间差异无统计学意义（P＞0.05）。切开复位组并发症发生率为13%；闭合复位联合中药组并发症发生率为11.8%，差异无统计学意义（P＞0.05），两组的非负重时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 切开复位组与闭合复位中药组手术时间及骨折愈合时间比较

表2 切开复位组与闭合复位联合中药组术后并发症、非负重时间比较

2.2 两组患者临床疗效比较 所有手术患者均在5～7 个月内获得骨性愈合。术后12 个月行踝关节评分，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 切开复位组与闭合复位联合中药组术后Olerud-Molander 踝关节评分评定

3 讨论

踝关节是受力集中的关节之一, 其骨折多发生于突然遭受较大外力作用而引起。后踝主要指胫骨远端后缘，构成下胫腓关节，增加胫距关节的接触面积。还包括胫骨远端腓切迹后侧、后结节、踝沟、内踝后丘等结构[9]。后踝的完整和胫腓韧带附着点位置对胫距关节负荷转移、距骨后方稳定和踝关节稳定性有着重要作用。在踝关节骨折中内外踝合并后踝骨折中较为常见。因其踝关节的重要作用，临床中多采用内固定手术方法治疗踝关节骨折[10]。Verhage 等[11]研究证实后踝的移位或缺失会因为胫距关节接触面积减小，应力增加而引起创伤性骨关节炎。研究表明后踝固定有助于踝穴的稳定性[12]。因其下胫腓韧带附着于后踝的位置，后踝骨折后会严重削弱下胫腓联合的稳定性，为获得踝关节的稳定，对后踝骨折采用复位固定尤为重要[13]。

目前，大多数临床专家对后踝骨折采取积极的治疗策略。如若后踝骨折块累及胫骨远端关节面的10.0%和（或）移位大于2 mm 时往往采用手术治疗方法恢复踝关节解剖复位及关节面的平整[14]。如果同时有内外踝的骨折，在这种踝关节严重不稳定的情况下，后踝骨折块尽管累及的关节面较少，也应进行手术治疗，恢复解剖复位[15]。

涉及后踝骨折的术式主要有闭合复位和切开复位空心钉内固定。闭合复位时需要先复位外踝，利用下胫腓韧带的作用间接复位，也利于下胫腓关节的解剖复位[16]。尽管复位期间需要多次透视以确定复位效果，并需要克氏针临时固定骨折块，维持复位位置，是其优势也显而易见。闭合复位对周围创伤减少，联合中药治疗更有利于血供的恢复，有利于骨折的愈合[17]。本研究中也发现，闭合复位联合中药治疗术后恢复时间较切开复位短。而后外侧入路位于腓骨肌腱和跟腱之间，易清晰显露后踝骨折块，较易避免伤及重要血管和神经，能同时兼顾外踝骨折的治疗，保证了后踝骨折块的解剖复位[18]。但是切开复位加重了对周围组织的损伤，影响了血供，骨折愈合时间往往较长。中医疗法在治疗骨折过程中又有其独特的疗效，其中独活寄生汤加减中，独活、秦艽、防风祛风散寒；当归、川芎、制乳香、制没药活血止痛，茯苓利水渗湿，杜仲、桑寄生补益肝肾，川牛膝通利关节，白芍、丹参养血敛阴和软坚止痛。上药共奏活血化瘀，祛风除湿，消肿止痛之功效。现代药理学研究表明[19]，活血化瘀药能改善血液流变及微循环；当归、牛膝、茯苓能提高免疫功能，激活巨噬细胞系统对细菌的吞噬作用，促进炎症吸收；白芍能影响白细胞介素等炎性介质的产生，对急性炎性水肿有积极治疗作用。本方有抗炎止痛，改善微循环，促进组织修复，增强机体抗病能力等功效。

因其后踝在维持踝关节稳定性中的重要作用，我们认为，在治疗后踝骨折时要特别重视胫腓骨远端的解剖关系和远端关节面平整。本研究比较了经后外侧入路切开复位内固定和闭合复位空心钉内固定联合中药治疗踝关节骨折后发现。闭合复位联合中药组患者术后骨折愈合时间短于切开复位组，其差异有统计学意义。这可能得益于闭合复位对软组织损伤较轻，对骨组织周围血供干扰较少同时与利用中医中药的活血化瘀，改善微循环，增强机体修复能力有关。而两组患者在术后非负重时间、术后并发症发生率、踝关节功能评分的差异无统计学意义。这表明两种术式在治疗踝关节骨折中的临床效果相当，中医中药的功效对于骨折后期的改善有待进一步研究。切开复位在直视下手术，操作相对容易，而闭合复位的技术要求相对较高，术中情况复杂易变。联合中药治疗，需要按时按期服用。所以术前骨折的评估及适应症的选择尤为重要。对于骨折块较大且受伤时间较短的患者可优先考虑闭合复位内固定治疗，缩短患者的骨折愈合时间。对于骨折块较小或手术操作经验较少的情况下尽量选用切开复位，以缩短手术时间，避免患者二次手术损伤。

从本研究的结果可以看出，闭合复位内固定术后给予早期中医中药介入，能够有效促进患者术后消肿止痛、骨折愈合及踝关节功能的恢复，也为中医药对骨折内固定术后肢体功能恢复提供可靠的理论依据。