多重耐药菌预防控制措施对肺癌化疗患者感染的预防控制效果

马翠云，孙利洁，宋慧茹

濮阳市油田总医院重症医学科，河南 濮阳4570010

肺癌是临床常见的呼吸系统恶性肿瘤，发病率高，进展快，部分患者于确诊后的1 年内死亡，严重影响患者的生命安全[1]。手术是肺癌的唯一根治性手段，但由于肺癌早期病情隐匿，确诊时患者多处于中晚期阶段，错失了手术根治的最佳时机，一般采取放化疗或手术与化疗联合的方式，可明显延长患者的生存时间[2]。化疗虽然能够消灭肿瘤细胞，但也会损伤正常细胞，导致机体免疫功能下降，极易发生感染[3]。据调查，感染是诱发恶性肿瘤患者死亡的常见原因，76%的恶性肿瘤患者并非死于肿瘤本身，而是因继发性感染所致[4]。不断更新换代的超广谱、强杀菌力抗生素对临床感染的预防及治疗发挥了重要作用，但抗生素的不合理使用导致了细菌的耐药性增强，甚至出现多重耐药菌，给临床治疗带来了困难。目前，多重耐药菌成为全球公共卫生问题。为了降低医院多重耐药菌的感染率，中国多个领域的专家经商讨制定了《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[5]。本研究对多重耐药菌预防控制措施在加强监护病房（intensive care unit，ICU）的落实情况进行进一步的探究，观察其对肺癌化疗患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年1 月至2020 年1 月濮阳市油田总医院收治的肺癌化疗患者的临床资料。纳入标准：①经病理组织学检查确诊为肺癌；②年龄为40～70 岁；③接受化疗。排除标准：①入院前已感染；②合并其他恶性肿瘤；③临床资料（包括各项检验结果）不全。根据纳入和排除标准，本研究共纳入110 例肺癌化疗患者，根据干预措施的不同将其分为对照组（n=50，治疗期间采用医院常规管理措施）和观察组（n=60，治疗期间采用多重耐药菌预防控制措施）。对照组中，男31 例，女19 例；年龄41～72 岁，平均（57.11±4.28）岁；病理类型：鳞状细胞癌27 例，腺癌11 例，小细胞癌12 例。观察组中，男35 例，女25 例；年龄43～71 岁，平均（58.03±4.51）岁；病理类型：鳞状细胞癌29 例，腺癌15 例，小细胞癌16 例。两组患者的性别、年龄和病理类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

对照组沿用医院常规管理措施，建立医院细菌耐药监测网，要求一线医护人员按照抗菌药物管理指南合理使用抗生素。

观察组采取多重耐药预防控制措施，具体过程如下：①建立多重耐药菌预防控制制度及组织。根据医院感染现状建立适用于本院的多重耐药预防控制制度，成立专门的多重耐药菌监控小组，每个月进行一次多重耐药菌防控相关知识培训，提高医护人员防控意识，不定期督查干预措施的执行情况，并纳入当月绩效考核中。要求医护人员将医院感染患者、分离出的耐药菌株等信息上报给ICU，每天上报1 次。②改进手卫生状况。每周开展一次手卫生的实操培训，加大相关人员（包括医师、护士、清洁工、护工）手卫生落实情况的督查工作，一旦发现手卫生不合格，积极记录并纠正。③加强环境清洁。对保洁工人做好培训工作，提高环境卫生意识，采用先进的环境消毒办法和工具，如采用空气消毒的方法，将重复使用的毛巾换成一次性消毒巾等。对存在多重耐药感染的患者所在的病房进行强化消毒，对每例出院患者进行终末消毒。④合理使用抗生素。严格监控医院抗生素使用情况，要求于使用前采样，根据采样结果选择抗生素。采样时，注意做好清洁工作，避免给患者带来二次污染。⑤严格执行侵袭性操作流程。对于肺癌化疗患者，在进行化疗药物静脉滴注前，做好患者的皮肤消毒工作，指导患者做好口腔管理。⑥加强多重耐药菌的标识及隔离。一旦发现多重耐药，立即上报并对患者进行隔离，并在病房、病历本、病程、腕带等处作标识，诊疗设备尽量单人单用，不能单独使用的设备经消毒后方可用于下一位患者。医护人员进入隔离病房之前必须穿戴隔离衣、手套和防护面罩。

1.3 观察指标

对多重耐药菌预防控制措施实施前后医护人员手卫生、环境清洁、隔离标识、隔离安置、防护用品等预防行为的落实情况进行抽查，每项100 次，统计各项行为的落实率。落实率=落实次数/抽查次数×100%。

比较两组患者的抗菌药物使用情况、抗菌药物使用前送检情况、化疗感染情况和多重耐药菌感染情况；分析两组多重耐药菌株的构成比例。感染率=感染例数/同期出院患者例数×100%；多重耐药菌感染率=多重耐药例数/同期出院患者例数×100%；抗菌药物使用率=使用抗菌药物例数/同期出院患者例数×100%；抗菌药物使用前送检率=送检例数/使用抗菌药物患者例数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医护人员预防行为落实情况

对医护人员的预防行为抽查100 次，结果显示，多重耐药菌预防控制措施实施后，医护人员手卫生、环境清洁、隔离标识、隔离安置、防护用品等预防行为的落实率均高于实施前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 医护人员预防行为落实情况的比较

2.2 化疗感染情况的比较

观察组患者的抗菌药物使用率、化疗感染率、多重耐菌感染率均低于对照组患者，抗菌药物使用前送检率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者化疗感染情况的比较

2.3 病原菌分布状况的比较

对照组中，18 例患者发生医院感染，共检出34株菌株，其中，最主要的菌株是肺炎克雷伯菌，其次是铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌；观察组中，9例患者发生感染，共检出16 株菌株，其中，最主要的菌株是鲍曼不动杆菌，其次是肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。（表3）

表3 两组患者的病原菌分布状况[株，n（%）]

3 讨论

多重耐药菌指对3 种或3 种以上抗生素同时呈现耐药的细菌，常见的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌等，可通过接触传播。多重耐药菌所致的感染较复杂，治疗难度大，不仅影响肺癌化疗患者的化疗效果，还会影响其总生存时间[6-7]。相关研究表明，住院时间长、侵入性操作、使用抗生素是肺癌化疗患者发生医院感染的独立危险因素，主要感染部位是呼吸道，其次是胃肠道、口腔黏膜，主要病原菌以革兰阴性菌为主[8-9]。近年来，多重耐药菌的感染率逐年升高，不但威胁患者的健康与生命，还增加了医疗支出，而《遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020 年）》的颁布使多重耐药菌的预防控制得到广泛关注[10]。

本研究比较了多重耐药菌预防控制措施实施前后，医护人员手卫生、环境清洁、隔离标识、隔离安置、防护用品等预防行为的落实率，结果发现，实施后，医护人员各项预防行为的落实率均高于实施前。手卫生是多重耐药菌的主要传播媒介，如金黄色葡萄球菌不仅出现在患者感染部位及伤口引流处，还会定植于患者的其他皮肤处，甚至附着于周围环境中，医护人员应该着重注意手卫生，正确佩戴手套、面罩、隔离衣等，对重复使用的器械进行清洁、消毒处理，做好环境、物体表面的清洁及终末消毒工作[11-12]。多重耐药菌预防制度的制定提高了医护人员的预防意识及知识水平，专门的监控小组加强了相关行为的督查、管理及考核，从多个方面提升了医护人员相关行为的依从性。陈菲等[13]分析了某医院实施多重耐药菌管理综合干预1 年的效果，结果显示，实施后，手卫生设施落实率、手卫生依从率、隔离标识放置率、生活垃圾正确处置率均明显高于实施前。

本研究发现，观察组患者的抗菌药物使用率、医院感染率和多重耐菌感染率均低于对照组，抗菌药物使用前送检率高于对照组，说明多重耐药预防控制措施有助于降低肺癌化疗患者的抗菌药物使用率、医院感染率和多重耐药感染率。有研究指出，抗菌药物选择不当、抗菌药物长期使用、抗菌药物预防使用不当、广谱抗菌药物滥用、抗菌药物联合应用不当是增加细菌耐药性、导致多重耐药菌感染的重要原因之一[14-15]。加强多重耐药菌感染防控的组织及管理、强化预防及控制措施、合理使用抗菌药物、建立对多重耐药菌的监测是目前临床对于多重耐药菌管理的基本策略，经证实科学有效。相关报道指出，中国针对多重耐药菌的防控多局限于耐药菌本身进行接触隔离，对于医护人员的侵袭性诊疗工作未进行有效管理，干预效果不明显[16]。本研究认为，应该严格执行侵袭性诊疗操作流程，进一步加强多重耐药菌的防控管理。

细菌耐药包括天然耐药和获得性耐药。天然耐药是由基因决定的，而获得性耐药的产生机制包括以下3 个方面：①细菌与抗生素接触后，在质粒的介导下，通过改变本身代谢途径，合成某种钝化酶或灭活酶，使抗菌药物失活；②耐药菌通过改变自身细胞膜与抗菌药物的结合位点，使抗菌药物亲和力下降，使到达作用靶位的药物浓度降低，导致抗菌活性丧失；③细菌通过改变与抗菌药物接触的通道蛋白质的性质及数量，使细菌细胞膜的通透性降低，从而减少抗菌药物的进入或建立外排机制，将抗菌药物排出膜外，产生耐药性[17-19]。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌是临床常见的耐药菌。本研究发现，在多重耐药菌预防控制措施实施前，患者的多重耐药菌以肺炎克雷伯菌为主，其次是铜绿假单胞菌；而实施后，鲍曼不动杆菌明显增多。相关研究结果显示，鲍曼不动杆菌的耐药率呈逐年上升趋势，在肺癌化疗患者感染的病原菌中，革兰阴性菌和真菌的比例高于革兰阳性菌，主要病原菌包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等革兰阴性菌，化疗对主要病原菌的构成比及对抗菌药物的敏感性无明显影响[20-21]。

综上所述，多重耐药菌预防控制措施对肺癌化疗患者感染的预防控制效果显著，可明显降低患者的多重耐药菌感染率，主要耐药病原菌包括肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等，临床应给予足够重视，合理使用抗菌药物。由于本研究纳入的病例数较少，病原菌的构成比存在一定的局限性，需要多中心、大样本量的研究进一步分析验证。

（收稿日期：2020-08-04）