内镜下支架置入术对胃癌所致幽门梗阻的疗效观察

刘亮，朱旭，张超，韩晓书

抚顺市中心医院消化内科，辽宁 抚顺1130060

幽门梗阻主要由十二指肠、胰腺、胃等恶性肿瘤引起，因幽门管所处位置较为狭窄，可使胃液、食物流通受阻，又称为胃出口梗阻，是晚期胃癌的常见并发症[1]。既往临床多以外科手术治疗为主，包括传统开腹手术和腹腔镜手术，因切口创伤会引起一些并发症，如吻合口瘘、残胃无力等；但部分患者可因身体不耐受或存在手术禁忌证，无法接受外科手术治疗[2-3]。随着医疗科技的发展，内镜下支架置入术因具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点被广泛应用于临床，如用于直肠癌伴急性肠梗阻、梗阻性黄疸等的治疗[4-5]。内镜下支架置入术亦存在一些弊端，如支架移位、置入失败、梗阻复发等，甚至可使实体瘤沿支架继续生长[6]。因此，本研究探讨实际治疗过程内镜下支架置入术对胃癌所致幽门梗阻的疗效，为患者提供最佳治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月至2017 年1 月抚顺市中心医院收治的胃癌所致幽门梗阻患者。纳入标准：确诊为胃癌晚期；伴有腹胀、恶心呕吐、乏力等症状，确诊为幽门梗阻。排除标准：存在急诊手术指征或手术禁忌证；合并其他恶性肿瘤；生存时间＜6个月；既往接受过腹部大手术。依据纳入和排除标准，本研究共纳入76 例胃癌合并幽门梗阻患者，根据手术方式分为对照组（n=49）和观察组（n=27），对照组患者接受传统开腹手术或腹腔镜手术，观察组患者接受内镜下支架置入术。对照组中男26 例，女23 例；年龄35～76 岁，平均（46.39±10.12）岁；幽门梗阻发病时间3～60 d，平均（20.75±4.56）d。观察组中男14 例，女13 例；年龄32～75岁，平均（45.71±10.33）岁；幽门梗阻发病时间3～60 d，平均（21.04±4.70）d。两组性别、年龄和幽门梗阻发病时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

术前2～6 d，对所有患者进行补液、调节水电解质平衡、改善贫血及心功能等治疗，术前1 d 对患者进行胃肠减压、清洗，以提高患者的手术耐受性。对照组患者接受传统开腹手术或腹腔镜手术治疗，术中根据患者的具体情况行胃空肠吻合术、D2根治术和姑息性切除术。观察组患者接受内镜下支架置入术，患者左侧卧位，通过内镜观察病变发生的部位，尽量将胃镜经管腔送入幽门，进一步勘查病情并进行初步扩张；若胃镜无法送入幽门，则可通过活检孔在引导丝的引导下送至幽门，退镜后置入水囊或球囊进行下一步扩张。在胃镜下对病变长度进行精准测量，取适宜长度的支架经导丝和胃镜引导放置于合适位置，然后逐一将置放器及导丝退出，检查支架扩张情况及出血、穿孔状况等，采用0.9%的氯化钠冲洗干净，确认通畅后排尽气体、退出胃镜。术后进行心电监护、预防感染等。

1.3 观察指标和评估标准

①一次手术成功率：手术成功评定标准，对照组为过程顺利，无需进行二次手术；观察组为支架成功置入，且扩张状况良好。②一般手术指标，包括手术时间、术中出血量、首次进食时间、首次下床时间、胃肠功能恢复时间和术后住院时间。③疼痛状况，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估两组患者的疼痛状况，总分0～10分，0 分表示无疼痛，10 分表示难以忍受的疼痛。④比较两组患者术后2 周的并发症发生情况，包括幽门管溃疡、吻合口瘘、腹腔感染和残胃无力（残胃无力指胃癌术后胃瘫综合征）。⑤对所有患者进行为期6 个月～2 年的随访，比较两组患者的预后情况，包括围手术期死亡情况、生存及幽门梗阻复发情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t 检验；多个时间点重复测量采用重复测量方差分析，组内比较采用LSD-t 检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一次手术成功率的比较

对照组中1 例因穿孔需二次手术治疗，一次手术成功率为97.96%（48/49）；观察组中有2 例支架置入失败，其中1 例为支架位置不当，1 例为穿孔，一次手术成功率为92.59%（25/27）；两组患者一次手术成功率比较，差异无统计学意义（P=0.250）。

2.2 一般手术指标的比较

观察组患者手术时间、首次进食时间、首次下床时间、胃肠功能恢复时间及术后住院时间均明显短于对照组患者，术中出血量明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

2.3 疼痛程度的比较

术后1、3、7 d，两组患者的VAS 评分比较，差异有统计学意义（F时间=17.210，P＜0.05）；组间比较，观察组患者的VAS评分低于对照组患者，差异有统计学意义（F组间=11.782，P＜0.05）；两组患者的VAS评分变化趋势比较，差异有统计学意义（F时间×组间=20.358，P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者的VAS 评分（±s）

表2 两组患者的VAS 评分（±s）

组别观察组（n=27）对照组（n=49）术后1 d 6.57±2.03 7.64±2.25术后3 d 1.26±0.33 3.28±0.49术后7 d 0.44±0.10 0.50±0.16

2.4 近期并发症发生情况的比较

观察组中仅发生幽门管溃疡1 例，并发症发生率为3.70%（1/27），对照组中发生吻合口瘘、腹腔感染和残胃无力各2 例，并发症发生率为12.24%（6/49）；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P=0.410）。

2.5 预后情况的比较

围手术期，两组均未出现死亡病例。随访2年，观察组生存24 例，生存率为88.89%（24/27），对照组生存45 例，生存率为91.84%（45/49），两组患者生存率比较，差异无统计学意义（P=0.694）；此外，观察组幽门梗阻复发7 例，复发率为25.93%（7/27），对照组复发6 例，复发率为12.24%，两组患者复发率比较，差异无统计学意义（P=0.202）。

3 讨论

幽门梗阻属于恶性肿瘤的晚期并发症，多数患者确诊时已无法对实体瘤进行手术切除，往往预后不良，生存期较短，因此，临床治疗多以解除梗阻、提高生活质量为主[7]。研究显示，与外科手术相比，内镜下支架置入术通过金属支架扩张狭窄的幽门管，缓解率高，对患者创伤更小[8-13]。但手术操作不成熟可影响支架置入的成功率，后期支架的移位也会对梗阻的再复发产生影响。

本研究结果显示，两组患者一次手术成功率无明显差异，表明两种方式治疗的成功率相当。但观察组患者手术时间、首次进食时间、首次下床时间、胃肠功能恢复时间及术后住院时间均明显短于对照组，术中出血量明显低于对照组患者，表明内镜下支架置入术的创伤更小，术后恢复时间更快，住院时间更短。张宁等[14]对24 例恶性幽门梗阻患者行内镜下金属支架置入术，其中23 例成功置入，成功率为95.8%，且79.2%（19/24）患者的饮食状况得到明显改善，表明该术式治疗幽门梗阻安全有效，与本研究结果一致。研究显示，支架的材质大小、置入方式是影响手术成功的主要因素，受胃体结构的影响，幽门置入支架较食管困难，可借助助手固定置入器对腹部加压[15-16]。本研究中，术后1、3 d，观察组患者的VAS 评分均低于对照组患者，表明内镜支架置入术对患者的影响较小。本研究结果显示，两组患者围手术期均无死亡病例，随访2 年，两组患者的近期并发症发生率、2 年生存率及复发率均无明显差异。相关研究显示，内镜下支架置入术的早期并发症发生率较低，但远期并发症或复发情况明显高于外科手术，可能与本研究纳入的病例数较少有关[17-18]。研究表明，外科手术在维持胃肠道通畅方面优势明显，远期预后更佳[19-20]。但本研究在幽门梗阻复发率方面与其他研究尚存在差异，尚需多中心、大样本的前瞻性研究进一步证实。

综上所述，内镜下支架置入术治疗胃癌所致幽门梗阻可达到与外科手术相同的治疗效果，同时具有创伤小、术后恢复快、住院时间短的优点。