重复经颅磁刺激在抑郁症康复治疗中的应用价值

黄叶波，鄂绪

（湖州师范学院医学院，浙江湖州 313000）

抑郁症是一种广泛存在的慢性精神疾病，表现为意志消沉、疲乏无力、自我贬低、无法享受生活等，严重影响患者的身心健康[1]。 据世界卫生组织统计，抑郁症在2005—2015 年增长18.4%， 2015 年全世界抑郁症患者达3 亿多[2]。 目前，抑郁症治疗主要为药物治疗，然而使用抗抑郁药物不良反应发生率高，进一步降低了患者治疗依从性[3]。 近年来，rTMS 在抑郁症临床研究中显示了巨大潜力。因此，分析rTMS 在抑郁症康复治疗中的应用价值有着重要意义。

1 rTMS 治疗抑郁症的疗效

1.1 rTMS 抗抑郁反应的持久性

Senova,S 等研究人员收集了2002—2018 年rTMS诱导抗抑郁反应的相关研究并进行Meta 分析[4]。 结果显示，66.5%的患者在3 个月内表现持续反应，46.3%的患者抗抑郁反应可保持一年，在第3 个月尤其是第6 个月接受rTMS 治疗的患者相比于未接受治疗的患者反应率分别提高了35.8%和58.7%[4]。在急性治疗后的自然临床实践中，Dunner DL 等人证明了TMS 抗抑郁反应超过1 年的有效性[5]。 因此，在抑郁症治疗中，rTMS 作为长期治疗抑郁症的治疗方案是可行的。

1.2 联合rTMS 治疗抑郁辅助增效效果

早期有研究表明rTMS 促进了重度抑郁症患者对抗抑郁药物的反应[6]。几项临床研究证实了rTMS 的辅助治疗效果。 黄斌在研究中将90 例住院分裂症及抑郁症患者随机分为对照组和研究组，两组均接受抗抑郁药物治疗，在此基础上，研究组采用经颅磁刺激治疗，治疗后比较两组患者的PANSS 评分、HAMD 评分等[7]。 结果表明，rTMS 联合药物治疗能够改善患者的焦虑情况、精神状态及睡眠质量[7]。 在胡卫群的研究中，选取80 例抑郁症患者抽样分组，对照组40 例单纯采取抗抑郁药物治疗， 观察组40 例加用经颅磁刺激治疗，采用蒙特利尔认知评估量（MoCA）评价[8]。 研究结果显示联合抗抑郁药物与经颅磁刺激治疗抑郁症能够提高临床治疗有效性[8]。 何雪梅将86 例患者随机分为观察组和对照组各43 例， 观察组在药物治疗上给予rTMS 治疗， 两组患者均连续治疗2 个疗程后进行睡眠质量、认知功能和实验室指标测评[9]。 研究表明药物联合rTMS 能够改善抑郁症患者的睡眠质量、认知功能，并提高BDNF、5-HT 与NE 水平[9]。 另外，范真真等人在60 例卒中后抑郁患者rTMS 对照试验研究中发现，rTMS 联合高压氧治疗脑卒中后抑郁优于单独高压氧治疗，明显改善患者抑郁症状[10]。周景霞通过rTMS 对照试验发现rTMS 联合尼麦角林治疗可有效减轻卒中后抑郁患者抑郁程度[11]。

2 rTMS 治疗抑郁症的安全性

2.1 rTMS 改善抑郁反应原理

rTMS 通过一个绝缘线圈在头皮处产生磁场，利用电磁感应原理，磁场以垂直线圈的方向透过头皮和颅骨在大脑神经组织中产生感应电流，导致神经细胞去极化并产生诱发电位，从而产生生理效应。 不同频率对大脑神经细胞产生作用不同， 高频rTMS （5-25 赫兹）可提高大脑皮质兴奋性，低频rTMS（1 赫兹）则具有抑制作用，重复应用TMS 可以改变刺激的参数来调节大脑皮质的兴奋性[12]。 研究表明高频TMS 刺激左DLPFC，低频TMS 刺激右DLPFC 都可改善抑郁症状[13]。

2.2 rTMS 治疗抑郁的不良反应

从目前研究结果看，rTMS 治疗是较安全、 可靠的技术。 rTMS 常见的不良反应有头痛或颈部疼痛、听力问题、头皮灼烧、躁狂，其中诱导癫痫发作是rTMS 最严重的急性副作用，但根据1998 年以来接受rTMS 治疗的病例显示rTMS 诱发癫痫的风险是非常低的，低频rTMS 刺激右DLPFC 诱发抽搐率相比高频rTMS 刺激左DLPFC 低[14]。

rTMS 相比于抗抑郁药物不良反应轻微， 安全性好。 有研究认为疼痛可能与肌肉局部收缩有关，应用止痛剂有所缓解，迄今为止，只有一小部分患者因疼痛停止治疗。 对于偶有的不良反应，听力安全问题可以使用耳塞或耳套，TMS 设备在温度过高时会自动停止工作以防灼烧。 目前人们认为rTMS 最主要的不良反应是诱导癫痫发作，而经颅磁刺激是否会诱发癫痫还存在争议，主要取决于刺激的频率、强度、部位等因素，在安全范围内设置刺激频率、刺激强度、刺激部位等参数诱发癫痫与转躁狂是极其少见的[15]。

3 rTMS 的问题与展望

rTMS 在治疗抑郁症方面显示了巨大的潜力，安全性高、不良反应小，具有良好的抗抑郁反应效果，在长期疗效与作为增效剂方面有一定的理论依据为临床应用。 但是对于最佳刺激参数的设置还需要深入的研究，使rTMS 治疗抑郁症得到进一步完善，以达到最优效果。