经会阴实时超声在评价产后盆底康复训练中的应用进展

肖庆

（绵阳市第三人民医院四川省精神卫生中心，四川绵阳 621000）

研究显示， 对女性产后盆底功能进行康复训练，能够显著改善盆底肌的综合肌力，针对女性产后盆底功能的快速康复效果显著[1]。 此次研究通过经会阴实时超声对女性产后的膀胱后角、 膀胱颈大小移动度、肛提肌的厚度、肛提肌裂孔的范围等相关指标进行观测，并对盆底康复训练对于盆底肌肉近阶段功能以及结构的改善状况实施评价[2]。

1 盆底支持系统的解剖结构

女性盆底的组成部分为一系列软组织，并通过一组和骨盆骨性结构连接来支撑肌肉，其的解剖结构组成部分有器官、结缔组织、肌肉、骨盆骨。 盆底支持结构的构成部分为封闭骨盆出口盆底的肌肉群、（韧带、筋膜）结缔组织以及神经组成的多层且互相关联的解剖结构，其中包括直肠、阴道、尿道贯穿，支持并促进盆腔脏器直肠、膀胱、子宫等均保持正常的位置。 盆底具体是由从里到外三层组织组成的：（1）内层属于盆膜，构成部分为筋膜与肛提肌，在盆底中属于非常坚韧的一层；（2）中层属于泌尿生殖膈，通过单层薄肌以及上下两层最坚韧的筋膜构成的，覆盖在坐骨结节和耻骨弓组成的盆地前端平面之上，产生三角形韧带；（3）外层属于肌肉和浅层筋膜， 具体构成部分为会阴浅横肌、肛门外括约肌、球海绵体肛、坐骨海绵体肌[3]。

2 常见的盆底障碍疾病

2.1 压力性尿失禁

压力性尿失禁（SUI）指的是在运动、打喷嚏、大笑、咳嗽以及快速改变体位的时候，腹部内压力突然增加，导致尿液不受控制而主动流出，并不是由于逼尿肌收缩压、膀胱壁等原因引起尿液张力压改变[4]。 另外部分临床医疗专家指出， 在人体的辅助控尿系统中，提肛肌也具有一定的辅助作用。 就当前的医疗诊断报告分析， 能够将压力性尿失禁分为两种类型，其一，人体的尿道以及膀胱周边的闭尿支持结构出现了松弛或者是受到了损伤，直接引发因为尿道活动较高而导致的解剖行压力性尿失禁；其二，由于尿道的括约肌组织弱化而直接导致的括约肌缺陷型压力性尿失禁。

2.2 盆腔器官脱垂

当前，临床上诊断盆腔器官脱垂标准的定义及其盆腔脏器的膨出度国内外尚不具备统一的评价标准。美国于2001 年国立型卫生研究中心定义盆腔器官脱垂为： 所有阴道节段前缘达成或是大于处女膜缘的1cm 以上。针对盆腔器官脱垂的分级指标，我国在面对子宫脱垂症状通常使用卫计委编纂的妇女科学相关规范中依据子宫和坐骨棘、处女膜缘之间的关系分成I-III 度。 国外具体包含POP-Q 评价分类体系与相关的系统分级法等，其中此种系统分级法在临床中正在广泛地运用[5]。

3 女性盆底实时超声成像检测技术

3.1 检查程序

（1）采集三维容积信息。 首先对盆底的矢状切面进行二维扫查，接下来移动单位曲阳框移至耻骨联合肛管直肠以及校园衔接的位置进行水平扫查，扫查状态可以保持在Valsalva 状态以及静息状态， 分别采集三维容积信息[6]。 并且在图像进行调整之后，对相互垂直的三个切面进行获取， 分别为A 矢状切面平面、B管状切面平面以及C 横断切面平面，刚采集到所需要的容积信息后，需要将图像进行冻结，保存于工作站中。 同时才能将动态三维模式开启对肛提肌的厚度及肛提肌裂孔等盆底结构进行实时观察，在以上3 种不同状况下持续转变情况，才能对盆底支持结构的功能情况进行更好地掌握；（2）三维超声成像。 待完成三维容积信息的采集工作后，在对其实施处理，保证三维超声成像实现，依据是否需要三维重建，可以分成切面成像方法与三维重建的成像方法，其中切面成像方法有超声断层成像与多平面成像两种；三维重建成像方法可分成透明成像与表面成像两种；（3）分析处理三维成像。 包括测量盆底结构的各个参数，特别是测量容积，及其依据需求切割以及旋转三维立体图像。

3.2 常用的成像模式

多平面成像：此种成像模式可以从不同方向来剪切三维结构，形成新型平面图[7]。 冠状面、横断面、矢状面可以任意进行旋转与平移。 进而持续且详细地对病灶进行观察， 呈现有兴趣结构的内部结构与立体形态，并明确地将病灶以及病灶周边的，空间组织位置联系展现出来。 另外在盆底实时超声检查期间，需要对 提肛肌的损害裂孔以及结构进行充分的观察，在矢状面的基础上，利用三维取样框移至持股联系内下缘以及肛管直肠衔接部位，在重建横断面的图像上对肛提肌连贯性加以观察， 然后对肛提肌裂孔的面积、周径、肛提肌的厚度、肛提肌裂孔内部的盆腔脏器排列状况等实施测量。

超声断层成像：此种成像指的是收集与获取容积信息之后，可以依据预设的距离显示与图像数目和类似于MRI 与CI 诸多幅图像数据。 相较MRI 与CT，其的最大优势就在于三维超声在获得容积信息之后，断层超声成像呈现的图像距离、数目、位置、切面倾斜度仍然能够进行任意调节。 所以，此种技术非常时刻在盆底超声检查中运用，一般将管状切面当成主要的参考平面，距离设置为2.5 mm，可以使盆底8 个不同的横切面同时显示，对盆底支撑结构的持续观察，进而能够规避因错误操作而导致的某一切面成像出现伪影造成诊断的假阳性结果，有益于进行图像的分析比较，另外，还非常有利于准确地归类与定量评价各类盆底结构出现的异常情况。

3.3 实时超声成像技术的优点

相较二维超声成像，三维超声成像技术中的多平面成像技术能够呈现二维超声成像无法呈现的横断切面，其作为对盆底肛提肌与肛提肌裂孔深入研究的重点平面。 3 个平面能够任意进行旋转，所以，得到三维重建图形之后， 可以依据需求将平面实施调整，并对任意平面的持续结构加以观察，持续细致的观察病灶，对有兴趣的结构与病变立体形态进行更加直观的观察； 明确显示病变内的结构与空间位置之间的联系，以此将诸多超声检查死角给予消除，给临床诊断供应更多准确地信息[8]。

4 经会阴实时超声在产后盆底康复训练评价中的应用进展

4.1 康复训练具有改善盆膈裂孔的作用

据相关的研究结果显示，待肛提肌出现撕裂的同时，盆膈裂孔周长也会显著增加，盆腹的压力在增大的同时，盆膈裂孔的范围也会明显增大，两个或以上数量的盆腔器官的膨出可以直接导致盆膈裂孔面积及前后径出现明显的变化。 盆底功能障碍患者经过康复训练后，盆膈裂孔面积、周长、前后径在瓦时动作、缩肛、静息时显著降低，而且在瓦时动作与静息时各项指标显著下降，表明康复训练可促使盆底功能障碍疾病患者的盆底肌肉以及纤维快速恢复，有效提升患者的肌肉力量以及支持功能，盆地肌肉在收缩中也可以有力的对盆腔器官进行牵拉，进而缩小盆膈裂孔的位置。

4.2 康复训练具有改善肛提肌的作用

大量临床研究结果表明，肛提肌损伤对于盆底支持结构具有直接的影响， 极易导致盆底器官发生脱垂。 提升耻骨直肠肌与舒张功能有利于盆底功能的快速康复。 耻骨直肠肌出现的改变能够将盆底支撑功能强度直接反映出来，和SUI 与POP 具有紧密的联系。盆底功能障碍患者在经过康复训练后，会阴实时超声检测获得耻骨直肠肌在肛缩中明显加宽，因此，康复训练后，盆底功能障碍患者部分受损的肌细胞获得了有效地修复，使用会阴实时超声检查盆底功能障碍患者的耻骨直肠肌改变有利于评价康复训练的治疗效果。

4.3 康复训练具有改善膀胱颈位移的作用

运用会阴实时超声检查压力性尿失禁患者发现其的尿道支持系统和膀胱颈具有一定程度的不足，盆底肌群的松弛，造成膀胱位置显著降低。 BND 加大作为诊断压力性尿失禁的主要条件之一。 康复训练后，盆底功能障碍患者的BND 明显缩小，结果显示，康复训练可促进盆底肌群收缩功能有效恢复，对会阴位置神经末梢产生刺激作用， 提升肌肉的张力与强度，促进膀胱颈、 尿道等解剖结构逐渐恢复正常的位置，使膀胱功能明显改善，提升机体的控尿功能，阻断发生尿失禁现象。 经会阴实时超声检查BND 能够直观、明确的掌握膀胱颈的解剖活动度、形态及位置，可作为康复训练重要的疗效指标，并对患者盆底功能的改善情况进行评价[9]。

5 结语

综上所述，经会阴实时超声检查产后盆底功能障碍患者康复训练后的BND、耻骨直肠肌、盆膈裂孔等参数的变化状况，可有效掌握患者产后的盆底结构及功能的改善状况。 会阴超声必定是产后盆底康复训练最佳且最有效的评价手段。