牵拉、力量训练对伏案人员颈肩肌肉疼痛的影响综述

吴慧攀

（太原工业学院 儿童青少年健康促进研究中心，山西 太原 030008）

颈肩肌肉疼痛现象在伏案工作模式人群中最为常见，报告率在10%～50%，且逐年升高、趋于年轻化［1］.伏案人员颈肩肌肉疼痛不仅会给患者带来躯体功能方面的障碍，也会给伏案人员生活质量带来负面影响，甚至可能发展为严重的颈肩疾病［2］.通过有效方法预防和控制颈肩肌肉疼痛有着积极意义.现已有大量研究报道，牵拉、力量训练能有效防治颈肩肌肉疼痛.笔者综述了近年来国内、外在运动处方对颈肩肌肉疼痛的文献，以期进一步了解运动与颈肩肌肉疼痛变化关系，更好地发挥运动处方在颈肩相关疾病的预防和控制作用.

1 牵拉训练对颈肩肌肉疼痛的影响

牵拉训练是指采用主动运动、助力运动、阻力运动和被动运动等方式以提升关节运动幅度、改善肌肉失衡和异常关系活动、发展软组织弹性和伸展能力以及神经肌肉工作效率等［3］.治疗颈肩肌肉疼痛文献中采用主要的牵拉方式有，静态牵拉（SS：static stretching）、动态牵拉（DS：dynamic stretching）、本体感觉神经肌易化法（PNF：proprioceptive neuromuscular facilitation），其中包括：收缩-放松（CR：contract relax）、保持-放松（HR：hold relax）和收缩放松再收缩（CRAC：contract-relax agonist contract），此外，还有肌肉能量技术（MET：muscle energy technique）等［4］.牵拉技术多样性、专一性的发展趋势，以适应不同颈肩肌肉疼痛患者的需要.

在牵拉训练中，无论是PNF（CR、HR）、MET 等技术难度较高的方法，还是SS、DS 应用较为广泛的方法都会引起颈肩肌肉疼痛相关指标不同程度的改善，改善程度与运动频率、运动强度、运动时间、牵拉技术以及医务监督都存在关系.在不同牵拉方法比较研究中，PNF、MET 方法对颈肩肌肉疼痛治疗效果显著好于或与SS、SD 方法之间无显著差异［5］；在多数不同牵拉方法与其它非手术、非运动疗法的比较中发现，牵拉方法可能更适合伏案人员颈肩疼痛的防治.但也有学者更倾向于除牵拉训练之外的非手术疗法或除牵拉训练外其它运动疗法治疗该病.

牵拉训练对颈肩肌肉疼痛的短、中期影响，是指为期几天、几周牵拉训练后，患者颈肩肌肉疼痛症状发展变化.在6 个月以下的研究中，较多学者发现牵拉训练可减轻中-重度慢性颈肩痛患者颈肩部疼痛，并提高颈肩部功能或生活质量［6］.长期进行牵拉训练后，患者症状变化并不一致，有研究明确了长期牵拉可使颈肩肌肉疼痛、关节活动度、肌力、生活质量等指标都有显著改善［7］.但也有研究者认为，牵拉可短期内改善颈肩肌肉疼痛症状，但随着治疗时间延长，颈肩肌肉疼痛症状会反复.例如Ayhan 等通过对牵拉组和对照组干预1 周和1 个月后，分别检测颈肩肌肉疼痛症状的改善情况，发现1 周后实验组和对照组相比，颈疼、颈肩肌肉功能和疼痛敏感度都显著性改善，而1 个月后再次检测却发现，以上指标并没有进一步好转［8］.运动频率方面，3～5 次/周可能是治疗伏案人员颈肩肌肉疼痛最适宜频率范围.Tunwattanapong等人对长期颈肩肌肉疼痛患者的比较发现，通过5 天/周、共4 周牵拉训练，牵拉组患者疼痛、颈肩功能以及生命质量相关指标改善幅度比保守治疗组高，训练频率可能与颈肩疼痛、颈肩关节活动度、个体生活质量之间关联密切［9］.目前，牵拉强度方面的许多研究都存在争议.牵拉强度是指在牵拉训练过程中施加力和力矩的大小.牵拉训练干预治疗颈肩肌肉文献中，对强度研究较少，多数文献只提到牵拉者达到拉紧或轻微不适的状态，并不能量化牵拉强度，牵拉力大小会对靶组织特性产生影响，过小牵拉力对关节活动度改善效果并不显著，而牵拉力过大又会导致颈肩部损伤、炎症反应、肌肉延迟性酸疼等［10］.牵拉强度与伏案人员颈肩疼痛的影响还有待进一步研究.

有学者探讨了牵拉与患者扳机点、肺功能等指标之间的关系，均发现：牵拉和上述指标间有量效关系.扳机点（触发点）可激发疼痛发作，其数量及分布情况是反应颈肩肌肉疼痛重要的病理特征，较多的触发点往往伴随着严重的颈肩疼痛.Motamed 等通过对慢性颈肩肌肉疼痛患者进行5 周PNF（CR）干预后，检测到不仅疼痛得分下降、颈肩部关节活动度升高、也使扳机点数目减少、范围缩小［11］.Hwangbo 等研究发现，久坐不动、胸廓变形，可能造成呼吸相关肌群紧张，易使肺功能受到影响［12］.有研究发现，通过为期6 周的牵拉颈肩部肌群训练，相比于对照组，用力肺活量（FVC）、最大呼吸流量（FEF）、一秒用力呼气容积（FEV1）都有显著提高，表明牵拉训练可使颈肩肌肉疼痛患者呼吸能力提升［13］.

2 力量训练对颈肩肌肉疼痛的影响

对低负荷长时间固定姿势的伏案人员研究中发现，颈肩部肌肉适能水平较低或/和失衡、持续性静力紧张式收缩，可能是导致或诱发该部位肌肉疼痛的重要原因.鉴于此，很多研究人员试图通过力量训练，以期重塑颈肩力学环境、提高颈肩肌肉适能，防治伏案人员的颈肩肌肉疼痛［14］.力量训练，是提高人体神经肌肉系统在工作时克服或对抗阻力的能力而进行的运动，常常需器具辅助.

力量训练对颈肩肌肉疼痛患者中、短期的研究中发现，患者进行颈、上背、臂和胸部力量训练，其颈肩疼痛、肌肉力量、生存质量、颈肩功能等指标都有不同程度的改善效益［15］.同样，在多数长期研究中，力量训练也被应用在伏案人员的慢性颈肩痛的干预之中，并且干预效果良好［16］.力量训练和颈肩部疼痛程度之间可能存在计量反应关系，中-高程度坚持力量训练者，颈肩肌肉疼痛程度相比于低参与者改善效果非常显著（P ＜0.001）［17］.在强度方面，颈肩肌肉疼痛患者症状在20%～80%负荷强度（1 RM 的20%～80%）或8～20 RM 强度下，治疗效果显著.训练强度采用ACSM 推荐的渐进性超负荷力量训练原则，运动强度介于8～12 RM，治疗效果可能更好［18］.不仅高强度力量训练可改善颈肩肌肉疼痛，而且低强度力量耐力训练同样可达到较好的治疗效果.对于以缓解颈肩肌肉疼痛及功能障碍为目的的伏案人员，推荐其对颈、肩、上背、胸、臂部肌群进行训练频率在1～3 次/周时，对颈肩肌肉疼痛、肌力不足、生活质量等治疗效果最佳［18］.每天2 min 抗阻训练还可提高颈肩肌肉力量、降低精简肌肉疼痛和肌紧张［19］.

部分学者从抗疲劳、工作效率、请病假、自我效能感等方面就力量训练对颈伏案工作人员的影响进行了探究.有研究发现，颈肩肌肉易疲劳是伏案人员患颈肩疾病的前兆，对慢性上肢疼痛及功能障碍患者进行10 周的力量训练，通过对力量干预组和健康教育组的比较研究，发现针对性的力量训练可提高肌肉的抗疲劳性和自评健康、降低患者肩背及腰部的慢性疼痛和功能障碍［20］.

3 牵拉、力量训练治疗颈肩肌肉疼痛的可能机理

研究显示，牵拉、力量训练均可使颈肩肌肉疼痛程度缓解，缓解程度可能与运动强度、运动时间、运动技术、参与训练肌群有关.神经调控理论认为，运动可以刺激肌肉组织内的相关受体，通过兴奋的传入神经诱导中枢分泌内源性阿片类物质，内源性阿片肽是存在于体内的具有阿片样作用的多肽物质，如内啡肽和脑啡肽的合成与释放，运动后内啡肽和脑啡肽浓度水平升高，可降低外周和中枢疼痛［21］.依据阶段性疼痛的闸门控制理论，中枢神经系统的闸门装置可对疼痛冲动进行控制甚至阻断.闸门装置位于脊髓后角、丘脑和边缘叶系统的实体浆细胞中.疼痛冲动敞开时可顺利穿行，而当闸门关闭时就会被阻断.针对颈肩疼痛部位的运动可刺激相应机械感受器，诱导传入神经兴奋，会释放起抑制作用的神经递质，闭闸门装置，进而抑制小直径疼痛神经，个体疼痛得到缓解［22］.也有研究从致痛释放学说角度对运动改善颈肩肌肉疼痛进行了阐述：长期伏案工作模式作用于机体达一定程度时，颈肩部组织受损，释放致痛物质，如组胶、缓激肤、5-短色胶、乙酸胆碱等，作用于痛觉感受器.这些痛觉感受器存在于游离的神经末梢和纤维组织中，分布在皮下及深部组织的小动脉周围，产生痛觉冲动，沿传入神经传入脊髓，随后沿脊髓丘脑束和脊髓网状束传人大脑皮质的某一区域，引起痛觉.运动时，肌肉的舒缩过程，被视为具有“肌肉泵”的功效，促使了局部代谢产物及炎性物质等物质排出，加速血液循环，改善靶肌肉组织的内环境，进而缓解颈肩肌肉疼痛［23］.运动也可能通过生长激素、生长因子调节机体的疼痛感知.但由于缺乏足够的实验依据或者结果存在争议，还未能确定是运动调节机体疼痛作用的机制之一.何种机制对于解释运动降低颈肩肌肉疼痛更合理，目前尚不能定论.不同机制对颈肩肌肉疼痛影响可能有独立效应，也可能是多种机制协同作用的结果.

4 牵拉、力量训练治疗颈肩肌肉疼痛的安全问题

颈肩肌肉慢性疼痛并不危及生命，症状多持续或周期性的缓解和加重的反复发作，易使伏案人员忽视，往往一经发现，颈肩肌肉疼痛病情早已恶化，治愈困难.自2008 年，美国物理治疗协会骨科分会提出一系列颈肩疾病运动促进临床指南以来，运动对颈肩肌肉疼痛的治疗效益逐步被认知和倡导.需要指出的是，基于运动疗法防治该病的治疗研究中也存在不足之处：运动处方不能遵循因人而异的原则；运动方式种类庞杂、统一标准少；影响机制、适宜人群、运动强度以及运动量尚未明确［6］.科学、有效、安全的训练显得极其重要.

健康伏案人员进行牵拉、力量训练时，运动强度在机体承受范围内，一般不会有安全问题.当患者颈肩肌肉疼痛与其它严重的病理改变（如癌症）无关时，推存牵拉、力量训练应该与健康人群类似.急性、严重的颈肩肌肉疼痛患者最好避免运动以预防症状的加重.但是处于亚急性、慢性颈肩肌肉疼痛的个体应该参与力量、牵拉训练［24］.为保证牵拉、力量训练参与者的安全，在参与训练之前，需对参与者进行颈肩部全面检查和评定，排除患有严重颈肩疾病的患者，依据不同个体特点制定相应的运动处方.运动处方实施初期，应规范运动技术、定期医务监督、遵循循序渐进原则.颈肩疼痛患者参与运动处方前，需进行有针对性的热身活动，可缓慢、匀速的活动颈、肩、上背及臂部，活动范围尽量控制在无疼痛范围内［14］.牵拉过程中，靶肌肉不易过度拉长，尤其是长期病变的颈肩部肌群，极易发生肌纤维撕裂、肌肉延迟性疼痛，使病情更为严重［25］.力量训练中需要注意，伏案者多颈肩肌力不平衡或/和肌力不足，因此为了避免颈肩肌力失衡，患者在进行力量练习时应同时练习相对的肌群，且对较弱侧肌群应予以重点练习.

5 牵拉、力量训练在部分颈肩部疾病康复中的应用

颈肩部疾病防治多采用除运动之外的非手术治疗方法，然而大都未能达到理想效果.近年来，运动治疗的应用开始发展，并获得积极的效果.事实证明，在保证安全前提下，非手术治疗应包含力量、牵拉训练的内容，力量、牵拉训练也可能在未来成为部分颈肩部相关疾病康复的重要手段之一［26］.

包括美国物理医学与康复学会、北美脊柱协会在内的许多权威机构和学者建议对颈肩部相关疾病防治的运动处方应秉承牵拉和力量兼顾的原则. Juliano 等人的研究也发现，综合应用牵拉和力量训练比其它单一方式更能有效地改善颈肩部疾病，短期效果尤其显著，而其它类型运动对颈肩疾病具体影响目前并不明确［27］.刘世忠等也在对长期颈肩疼痛的伏案人员为期6 周牵拉和力量训练相结合的研究中指出，以颈肩背部肌肉放松、牵伸、等长收缩练习为主的工作中运动处方简便、有效、可行，通过增强颈、肩、背部关节肌肉功能，能有效改善相关症状和颈肩活动能力［28］.此外，太极、瑜伽是同时兼有力量和牵拉的运动方式，也可有效的降低颈肩肌肉疼痛和颈肩功能障碍，提高生活质量.

颈肩部相关疾病的治疗是长期、系统的过程，单纯的牵拉、力量训练并不能完全代替其它运动疗法、药物治疗、心理治疗、物理治疗、健康教育等，应综合应用多种手段与以防治.单纯采用牵拉、力量训练改善颈肩部相关疾病，治疗效果还是比较有限的。从现有研究来看，对伏案人员的运动训练应以颈肩部相关的健康教育为基础，改变久坐不动，体态异常等不良的工作模式，控制电子工具的使用时间和姿势，配合多方面治疗，培养长期坚持颈肩部牵拉、力量训练的习惯，应根据伏案人员的实际情况制定循序渐进的运动处方，并持之以恒才能达到理想的防治效果.